Stratégies d’influence

© Lea Lord – Prescrire no317 p226

L’influence des secteurs économiques de la santé s’exerce sur tous les acteurs de la santé:

–sur la recherche: le financement, les thématiques, la qualité, la publication de la recherche sont fortement influencés par des intérêts économiques fréquemment contraires à ceux des patients

–sur les politiques publiques de santé: influence sur l’évaluation des produits de santé, leur tarification et remboursement, leur usage

–sur la pratique médicale: influence sur les diagnostics, les traitements prescrits

–sur l’opinion publique: campagnes de sensibilisation à une maladie (“disease awareness“) destinées à contourner l’interdiction de publicité, “disease mongering” destiné à alarmer la population quant à un risque de santé, promotion déséquilibrée de dépistages

–sur les associations de patients: financement, influence sur leur agenda et leur communication

Vous trouverez dans cette section les techniques mises en oeuvre pour influencer les différents acteurs. Apprendre à les reconnaître aide à s’en prémunir (partiellement).

Dans la Catégorie d’articles “Stratégies d’influence“, vous pouvez explorer les sous-catégories :

• Disease mongering ou façonnage des maladies
• Leaders d’opinion
• Lobbying
• Visite médicale
• Seeding trials/ études observationnelles

Mécanismes psychologiques de l’influence

Les services marketing des firmes pharmaceutiques utilisent des stratégies basées sur la psychologie du comportement, discipline ignorée des professionnels de santé. Les mécanismes à l’œuvre conduisent à des comportements conditionnés, c’est-à-dire involontaires et inconscients, de telle sorte que les professionnels restent constamment persuadés qu’ils conservent leur libre arbitre.

© Alain Savino – Prescrire no350 p885

La réciprocité. Elle résulte d’une norme sociale universelle dont le moteur est le sentiment inconfortable d’être redevable lorsque nous recevons un cadeau. La tranquillité d’esprit ne revient que lorsque l’équilibre est rétabli. La seule voie possible pour payer en retour ce qu’une firme nous a offert est de favoriser son intérêt dans nos pratiques.

Engagement et cohérence. Après avoir exprimé notre accord à une demande, même si c’est pour mettre fin à un entretien, la probabilité que nous agissions  conformément est très grande. C’est une des missions des visiteurs commerciaux qui vont tenter d’obtenir cet engagement par différents moyens. La relation de type amical qu’ils développent avec tous les médecins qu’ils rencontrent va rendre très difficile le refus d’une demande de première prescription. Cela fonctionne de manière remarquable et explique pourquoi les derniers médicaments d’une classe thérapeutique sont les plus prescrits, bien qu’ayant le niveau de preuve le plus faible. Après un engagement, les individus le justifient en restant cohérents avec la nouvelle pratique, c’est-à-dire en la pérennisant.

L’argument d’autorité. Le principe d’autorité est la confiance spontanée donnée à un expert  reconnu dans sa discipline. Cela limite tout esprit critique sur l’information fournie. Les firmes pharmaceutiques rémunèrent les leaders d’opinion pour relayer leurs arguments marketing dans cette optique.

Le conformisme. Nous reproduisons préférentiellement les comportements majoritaires du groupe auquel nous appartenons. Se démarquer demande un effort particulier notamment de justification auprès du groupe. Adopter un comportement bienveillant vis-à-vis de l’industrie est la norme. S’en éloigner, par exemple en refusant de rencontrer les visiteurs commerciaux ou en refusant de participer aux staffs sponsorisés, est coûteux. Le professionnel de santé est sommé d’argumenter sa position de manière répétée et doit faire face à l’incompréhension voire à l’hostilité des confrères.

Tous ces mécanismes conduisent à prescrire des médicaments sur des critères autres que le seul intérêt des patients ce qui est contraire à la vision légitime qu’a le  médecin de sa mission. Ce paradoxe  qu’il faudra bien gérer d’une manière ou d’une autre à cause de l’inconfort qui en résulte, s’appelle la dissonance cognitive.

Comment résoudre ce paradoxe ?

La remise en cause de ses pratiques serait le plus rationnel. Mais la majorité des médecins croit ne pas être influençable tandis qu’ils pensent que leurs collègues le sont. Étonnamment, informer sur les mécanismes de l’influence conduit souvent à renforcer cette croyance.

Le conflit interne est alors résolu :

-soit en niant ou en minimisant la dissonance (Mon choix thérapeutique n’est pas très différent des recommandations).

-soit par construction d’un raisonnement a posteriori permettant de concilier les 2 cognitions (Il est nécessaire que j’essaye ce médicament pour me faire ma propre opinion).

Les services marketing de l’industrie pharmaceutique ont pour rôle d’influencer les pratiques médicales. Tous les mécanismes décrits ci-dessus sont à la base des stratégies qu’elle met en œuvre et décrites dans le chapitre qui suit.

Pour une description plus détaillée de ces mécanismes :

Sah S, Fugh-Berman A. « Physicians under the influence: social psychology and industry marketing strategies. »  J Law Med Ethics. 2013 Fall;41(3):665-72.(Disponible sur le site papers.ssrn.com)

Dana Jason.  « How Psychological Research Can Inform Policies for Dealing with Conflicts of Interest in Medicine » in Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice p.358-374, National academic press.

Les moyens de l’influence : savons-nous reconnaître au quotidien l’influence qui peut être exercée sur nos prescriptions ?

La naissance de la dépendance : un jeune médecin à l’hôpital

Le jeune médecin est  immédiatement courtisé par des visiteurs médicaux tellement omniprésents qu’ils ont pour certains leurs habitudes jusque dans les salles de repos des services ; il les connaît bien, puisque déjà interne ou même étudiant, il a largement utilisé toutes les « fiches pratiques » et autres manuels de synthèse qu’ils distribuent avec efficacité. Il se voit  proposer d’assister à des séminaires ou week-ends de réflexion, à des soirées de formation thématique, à des séminaires de rédaction d’articles ou d’initiation à la recherche, organisés par ces firmes pharmaceutiques sans que son intérêt ne soit visible. Peut-être adhérera-t-il à une association de «  jeunes médecins » de sa spécialité, dont la création et le financement ne peuvent se passer d’un coup de pouce extérieur. La valorisation du jeune médecin, sa reconnaissance en tant que maillon important dans la chaîne de soins, comble souvent un vide institutionnel. Il peut, dès le début de carrière, vivre, manger et partir en vacances à peu de frais par le biais de ce système voire même faire financer sa thèse de médecine ou de science. Cette aide a l’apparence du désintéressement puisque l’on n’exige pas de lui qu’il prescrive plutôt tel ou tel médicament, juste qu’il prescrive en fonction des informations « scientifiques » que la firme met à sa disposition.

Dans le domaine de l’information, justement, l’omniprésence des délégués commerciaux n’a jamais cessé dans la plupart des services hospitaliers, utilisant méthodiquement tous les moyens de contourner des lois jugées de plus en plus restrictives. De petits déjeuners fréquents en organisation de séminaires, de réunions de travail en séances de formation des personnels, ils comblent là aussi un déficit structurel dont tout hôpital est heureux de profiter ; dans le contexte de restrictions budgétaires actuel, quelle autre structure prendrait en charge le déplacement du  jeune médecin à un congrès ? Il lui est quasiment impossible d’obtenir de la part de son employeur cette prise en charge pourtant obligatoire au titre du développement continu de telle sorte que la sollicitation des labos est devenue un exercice obligé pour chaque congrès. Certes, l’accepter impose de supporter l’omniprésence de ces mêmes entreprises pendant le congrès, et d’accepter implicitement leur implication dans son financement. Mais le refuser équivaudrait à se priver d’assister à tout congrès scientifique, et par suite d’y présenter tout poster ou communication orale, ce qui serait extrêmement préjudiciable à sa carrière.

Ce jeune médecin est-il conscient que sa principale source d’information passe par le biais des firmes pharmaceutiques ? Par leur implication dans le financement, direct ou indirect des revues scientifiques (tirés à part, subventions, financement de numéros spéciaux, de séminaires thématiques) ? Imaginera-t-il que ses lectures scientifiques peuvent résulter d’un « plan de publication » destiné à appuyer la stratégie commerciale de validation d’un médicament ? Que les résultats des « études de phase III » peuvent, au choix, être manipulés ou occultés, pour répondre à une stratégie commerciale ? S’il a besoin d’ailleurs d’une bibliographie sur un sujet donné, elle sera gracieusement réalisée par une de ces entreprises affirmant une totale impartialité.

Recherche : le cœur du sujet

Ce jeune médecin plein d’avenir va développer des projets de recherche, pour lesquels le financement institutionnel, lorsqu’il est acquis, couvrira à peine deux-tiers des besoins réels, obligeant à recourir à des subventions complémentaires pour lesquelles il découvrira que les firmes omniprésentes sont  souvent prêtes à l’aider.

Il peut choisir de se tourner vers des associations indépendantes « de recherche et d’enseignement », comme en développent désormais tous les services hospitaliers, pour obtenir une source pure et transparente de financement. Mais la participation à des études « observationnelles », souvent de qualité médiocre, à des études cliniques pilotées par les laboratoires, et la subvention de projets, sont souvent les principales sources de financement de ces associations locales, et elles deviendront rapidement celles de ses propres projets.

Cette forme de « partenariat public-privé » deviendra d’autant plus la règle qu’elle lui semblera toujours avoir été celle de son service. Il contestera donc à l’unisson les lois récentes qui limitent cette source financière.

Pourtant, suivant l’exemple des seniors qui l’entourent, ce jeune médecin inscrira scrupuleusement à la fin de chacune de ses interventions, de ses formations ou de ses articles, la mention « pas de conflit d’intérêts déclaré ».

Les leaders d’opinion

© Alain Savino – Prescrire

Sa carrière faite, notre jeune médecin est devenu un professeur respecté dont le CV est lourd de publications internationales, et que les médias n’hésitent pas à solliciter sur son domaine d’expertise. Aura-t-il enfin acquis les moyens de son indépendance ? Pas vraiment car il est devenu pour les entreprises un « leader d’opinion », peut-être même un « KOL » (Key Opinion Leader), partieintégrante des stratégies de conquêtes de la part de ces entreprises. Appartenant à un tissu d’experts, c’est lui qui, désormais, oriente l’opinion publique, ou la prescription des médecins ou des futurs médecins. Discrètement aidé par un puissant réseau d’entreprises, on le retrouvera dans tous les comités, groupes de travail internationaux, conférences de consensus, à l’origine de recommandations sur les stratégies thérapeutiques ou l’usage de médicaments. Est-ce lui, ou ses sponsors, qui auront l’idée de ce nouveau syndrome, de cette pré-maladie, à laquelle il laissera son nom, et qui permettra ainsi d’élargir les indications de certains médicaments?

À l’abri, en ville ?

S’il s’installe en ville, notre jeune médecin reste en lien étroit avec les firmes pharmaceutiques. Taraudé par le temps, il ira à l’information la plus rapidement disponible, celle que lui procurent les délégués des entreprises, dont la présence régulière deviendra le lien indispensable avec les nouveautés thérapeutiques. Même s’il tente de s’affranchir de cette relation de confiance, la pression de ses patients, qui bénéficient eux aussi de l’information commerciale des firmes par le biais de médias complaisants (« docteur, j’ai vu qu’il y avait un nouveau médicament… »), saura lui rappeler qu’il passe à côté d’informations essentielles…

© Alain Savino – Prescrire no355 p374

En pratique, il ne se sent pas dépendant des laboratoires, parce qu’il les reçoit tous. Il remet sa formation continue entre les mains d’associations sous influence, car il a peut-être du mal à trouver une structure complètement indépendante des firmes, privilégiant les intervenants sans conflit d’intérêts.

Guide de l’OMS « comprendre la promotion pharmaceutique et y répondre » HAS