APPLIQUER LA LOI !

[[Lire : Propaganda ou “comment manipuler l’opinion en démocratie”, d’Edward Bernays, Editions Liveright, New York 1928. Réédité en français en 2007, aux Editions La Découverte, Paris. ISBN 978-2-35552-001-2.]] La responsabilité des autorités et la compétence des professionnels devraient être de savoir reconnaître et repousser les tentatives de blanchiment de la communication pharmaceutique, lorsqu’elles existent dans l’information médicale. Or, cette responsabilité et cette compétence ne sont quasiment pas exercées. Les usagers et consommateurs de soins, de plus en plus ciblés par l’industrie, doivent eux aussi avoir les moyens de reconnaître la publicité sous le faux nez de l’information. La loi sur la transparence de l’information médicale contenue dans l’article L 4113-13 du code de la santé publique et ses décrets d’application a été faite dans ce but. Son rôle est donc fondamental.

Les leaders d’opinion médicaux : au service de la communication pharmaceutique

Pour cette entreprise de blanchiment de la propagande commerciale en information médicale, légitime rappelons-le du point de vue des firmes, mais inacceptable du point de vue de la santé publique, tous les moyens sont bons. Le Formindep, entre autres, ne cesse de les révéler. Lire par exemple l’article sur le ghostwriting ou le Dossier sur l’Influence invisible. <doc346|left> Parmi ces moyens, un des plus efficaces est de faire transmettre son message par des autorités scientifiques et médicales dont la parole semble incontestable. Ces professionnels messagers des firmes sont appelés leaders d’opinions dans les documents de marketing de l’industrie. Ils sont repérés, démarchés, formés, formatés par les firmes dès l’université, plus ou moins à leur insu du fait de la présence consubstantielle des firmes au sein du système hospitalo-universitaire. Un message transmis directement par un représentant de commerce d’une firme aura toujours le risque d’être perçu comme une publicité, même s’il existe des moyens efficaces pour le dissimuler ou l’enrober. Ce même message, transmis par le professeur Untel du CHU de X. lors d’un congrès ou dans une revue médicale, devient d’emblée crédible, sérieux, autorisé. Si ce professeur est relayé par les grands medias, selon le principe du « vu à la télé », alors ce message devient pour le public une vérité médicale. _ Enfin si, cerise sur le gâteau, ce message est estampillé par un organisme officiel dans le cadre d’une recommandation professionnelle, alors il fait quasiment force de loi. Professionnels, patients, et assureurs doivent s’y soumettre. Le succès est total. C’est cette situation que vient de dévoiler le Formindep dans sa récente enquête sur les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) sur le diabète et la maladie d’Alzheimer.

Des mécanismes, des dégâts et des surcoûts identifiés depuis longtemps

Cette manipulation de l’information médicale est identifiée et décrite depuis des années dans la littérature scientifique internationale. Cette même littérature démontre que, pour se développer, cette manipulation a besoin de la complicité active des professionnels et des formateurs de santé, des institutions sanitaires et politiques, des medias. Les données de la littérature sont tellement abondantes et concordantes que cette réalité ne peut plus être ignorée par ces responsables, au risque de l’incompétence et/ou de la malhonnêteté. La manipulation de l’information pour des raisons commerciales est en effet responsable de dégâts sanitaires ahurissants et de surcoûts monstrueux pour les systèmes de santé. Elle est la négation même des responsabilités éthiques et déontologiques des soignants. Elle fragilise et décrédibilise aux yeux des citoyens une médecine sensée être au service de l’humain. Elle déstabilise et désoriente les professionnels intègres et sincères qui sont le plus grand nombre. Elle ouvre la porte à d’autres charlatanismes, patamédecines ou dérives sectaires. Elle porte atteinte à la démocratie sanitaire. Dégâts sanitaires révélés par des scandales retentissants à l’étranger, comme si la France était mystérieusement protégée ; celui du Vioxx° qui se comptabilise en dizaines de milliers de morts et d’accidents, les procès du Neurontin° et du Zyprexa° aux USA, les scandales du traitement hormonal de la ménopause, du dépistage ou de la prévention de certains cancers, etc. Dégâts le plus souvent cachés ou à venir, jusqu’à ce que les accidents et les effets indésirables de produits commercialisés trop rapidement sous la pression des firmes et indument prescrits ou réclamés finissent par être trop nombreux pour pouvoir être dissimulés davantage. Voir par exemple le récent retrait du marché de l’Acomplia° en octobre 2008. Surcoûts pour les systèmes de santé qui se chiffrent en centaines de millions voire en milliards d’euros. -* L’UFC-Que Choisir dans son enquête de 2007 portant sur quelques médicaments (antiagrégants plaquettaires, anti-ulcéreux, anti-inflammatoires) chiffrait la gabegie en centaines de millions d’euros pour la sécurité sociale creusant son propre trou. -* Dans le traitement de l’hypertension artérielle, des prescriptions indépendantes sans influences commerciales permettraient d’économiser des centaines de millions d’euros en France et à l’étranger. -* Dans le traitement du diabète, les glitazones, médicaments pas plus efficaces que les traitements plus anciens et dont les effets indésirables ne cessent de se développer en quantité et en gravité, constituent la majorité du chiffre d’affaires des médicaments anti-diabétiques dans le monde. -* L’argent dépensé pour les médicaments anti-alzheimer au coût exorbitant et dont l’efficacité est peu différente du placebo avec des effets indésirables supplémentaires, empêche de redéployer ces sommes vers les moyens humains et institutionnels réellement utiles aux malades et à leur entourage. L’énumération pourrait être poursuivie, et amène à penser qu’une information médicale et des soins libérés des influences commerciales et industrielles favoriseraient le comblement du « trou de la sécu », sans en faire porter la culpabilité aux personnes souffrantes de maladies. Atteinte éthique et déontologique à l’indépendance des professionnels de santé qui, noyés dans les conflits d’intérêts, perdent leurs repères, s’égarent dans les dénis, les contradictions, la langue de bois, l’arrogance, le dogmatisme idéologique, au mépris des réalités : « c’est comme ça, on n’y peut rien », « tout le monde le fait », « nous savons faire la part des choses, nous sommes médecins », « avoir des liens avec les firmes est un critère de compétence », « trop d’indépendance nuit », « on ne peut s’en passer », « nous avons un partenariat éthique », « gagnant-gagnant », « responsable », « fondé sur une charte », etc. [On peut lire par exemple [là une caricature de ce type de discours cherchant à concilier l’inconciliable.]] Egarement des patients et de certains professionnels qui, écœurés et désorientés par de telles pratiques, perdent confiance dans le système de santé et ses acteurs, et s’exposent à d’autres charlatanismes tout aussi manipulatoires et pseudo-scientifiques. La médecine, du fait de ses soumissions et dépendances, prend le risque de devenir plus nuisible que bénéfique à la santé de l’Homme. L’interrogation apparaît sur ce dévoiement de la médecine.

Une résistance nécessaire, avec des moyens dérisoires face à des oppositions considérables

Face à cette mainmise sur la médecine des intérêts particuliers, industriels, commerciaux, financiers, qui s’annonce comme l’enjeu sanitaire et éthique du 21ème siècle, les quelques outils dont disposent les citoyens, usagers et professionnels de santé, pour tenter d’y voir clair et résister, semblent dérisoires. Ils méritent donc d’être promus et utilisés au mieux. Ainsi en est-il en France de la loi sur la transparence de l’information médicale, votée en mars 2002 dans la loi dite de «démocratie sanitaire» et de «droit des malades». Selon cet article de loi, les professionnels de santé qui s’expriment publiquement sur un produit de santé doivent déclarer leurs liens avec des entreprises commercialisant ou fabriquant ces produits. L’essentiel est dit en ses quelques lignes qui semblent apparemment recéler tous les dangers pour ceux qui défendent les intérêts commerciaux ou industriels en santé, ou y collaborent. Sinon comment comprendre les oppositions qui se manifestent à l’application de cette loi ? – Pourquoi a-t-il fallu attendre 5 années et un recours en Conseil d’Etat, pour en voir publier les décrets d’application ? – Pourquoi l’ordre des médecins chargé d’appliquer cette loi, et du respect de l’indépendance de la profession (article 5 du code de déontologie), n’a t-il que du bout des lèvres, 8 mois après la promulgation des décrets, communiqué sur cette loi ? S’agit il d’un sujet si mineur ? – Pourquoi le Formindep a-t-il été menacé par l’ordre des médecins de Paris, victime d’intimidations de la part d’un leader d’opinion, alors qu’il n’a fait qu’enquêter sur le respect d’une loi de la République ? – Pourquoi, sept ans après son vote, deux ans après ses décrets, cette loi est elle ouvertement méprisée comme le montre l’enquête du Formindep. Qui a peur de la transparence de l’information de santé ? – Qui a peur de voir mis en évidence que, ainsi que le révèle le rapport de janvier 2009 de l’IGAS sur les revenus des médecins hospitaliers, dans son chapitre 4 étonnamment oublié par les médias, certains médecins peuvent recevoir jusqu’à 600 000 euros de l’industrie pour des activités de «conseil », ou 90 000 euros pour une conférence ? – De quoi ou de qui ont peur la ministre de la santé et les parlementaires qui ont refusé de rendre publiques ces informations, maintenues cachées par les ordres professionnels ? – Qui a peur de cette transparence, au point de contourner la législation et ses propres règlements intérieurs de gestion des conflits d’intérêts au risque de diffuser des recommandations médicales biaisées ou inutiles à la santé des patients ? – Qui a peur que cette loi de transparence ouvre la porte sur les liens d’intérêts présents dans l’information et les médias au delà du monde de la santé ?

L’enquête du Formindep

Le Formindep a observé l’expression publique de 150 professionnels de santé dans une trentaine de medias en avril 2008. Cette enquête unique en France entrouvre la porte sur l’univers sombre des liens des leaders d’opinions médicaux avec les intérêts commerciaux. La médecine ne doit pas être exercée comme un commerce, rappelle le code de déontologie médicale. Que signifie alors confier sa formation médicale et la faire financer par des intérêts commerciaux ? Que signifie être rémunéré par ces intérêts commerciaux pour informer et former ses confrères et soigner les patients qui accordent leur confiance ? Aucun des professionnels observés lors de la première phase de cette enquête n’avait déclaré de liens d’intérêts. En juillet 2008, le Formindep a adressé 100 courriers recommandés concernant 91 médecins à 29 conseils départementaux ordinaux. Il était demandé aux ordres de confirmer pour ces médecins leur absence de liens avec les firmes. 18 conseils ordinaux se sont manifestés pour dire qu’ils ne pouvaient pas répondre, pour ironiser, voire menacer. L’intervention du conseil national auprès d’eux est restée quasiment sans effet. Sur les 91 dossiers exploitables de médecins, seuls 14, pour la plupart des généralistes, sont restés sans liens retrouvés ou déclarés avec des firmes. Tous les autres avaient des liens plus ou moins forts avec l’industrie pharmaceutique. Leur expression publique, d’apparence scientifique et objective sur un produit de santé, était donc susceptible de relayer, consciemment ou non, une communication commerciale des firmes. L’application effective et générale de la loi permettrait ainsi de mettre en évidence une situation scandaleuse de soumission des médecins leaders d’opinion et de dépendance de l’ensemble de la médecine vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique. On comprend mieux alors les peurs, les réticences, voire les menaces de ceux qui ont intérêt à maintenir le silence.

L’information santé du grand public aussi

L’UFC-Que Choisir ne porte plainte que contre 9 médecins leaders d’opinions. Elle a eu le choix. Le Formindep avait constitué, à l’issue du mois d’observation, pas moins de 56 dossiers suffisamment étayés pour rendre possibles des poursuites. Pour la quasi totalité des autres, nous l’avons vu, les doutes subsistent puisque la règle actuelle est le maintien de la chape de plomb sur ces informations pourtant essentielles. Le choix de l’UFC s’est porté sur les dossiers les plus solides et significatifs. <doc349|left> L’UFC a choisi à cette étape de ne poursuivre que des professionnels qui s’étaient exprimés dans des medias professionnels. Ce choix ne saurait faire oublier que la loi sur la transparence de l’information s’applique à l’ensemble des prises de parole sur des produits de santé et à l’ensemble des medias, professionnels et grand public. La conjoncture est particulièrement difficile pour l’industrie pharmaceutique. Depuis des années elle ne découvre plus de médicaments innovants au plan thérapeutique, mais se voit contrainte de maintenir des profits importants pour répondre aux attentes de ses actionnaires. [[Lire l’ouvrage de Marcia Angell : “La vérité sur les compagnies pharmaceutiques“, traduit en français par P. Even aux Editions le Mieux-Etre (Québec 2005), ou pour la France celui de Philippe Pignarre : “Le grand secret de l’industrie pharmaceutique” Editions la Découverte (Paris 2003).]] Elle doit donc intensifier ses actions de marketing. Au milieu des années 90, le budget marketing de l’industrie pharmaceutique en France et dans le monde a dépassé le budget de recherche et développement. L’écart n’a cessé de s’accroître depuis. Dans cette lutte pour un profit maximum, la cible que constitue le grand public devient primordiale. Les documents de l’industrie pharmaceutique en témoignent et c’est ainsi qu’il faut décrypter les actions actuelles de lobbying pour faire autoriser la publicité directe pour les médicaments en Europe (dissimulée sous le faux nom d’information patients), pour prendre pied dans l’éducation thérapeutique des patients (avec la collaboration active d’associations de patients comme le CISS ou de syndicats médicaux comme MG-France), pour communiquer à travers des « sites santé » crédibilisés grâce à la HAS par la certification HON-Code. Le redéploiement des médecins leaders d’opinion de l’industrie pharmaceutique vers les cibles grand public est prévu dans la stratégie marketing de l’industrie pharmaceutique. L’importance du respect de cette loi va donc devenir de plus en plus cruciale, car elle va représenter le principal garde-fou pour aider les patients-citoyens à y voir un peu clair dans l’information pharmaceutique qui va les submerger de plus en plus. Cette loi n’est donc pas facultative et il est temps de la prendre au sérieux. Le coup de semonce porté par l’UFC-Que Choisir à travers ces plaintes, va favoriser la prise de conscience professionnelle et citoyenne sur cette question de la transparence de l’information. Pour autant, ce ne sera pas suffisant. Devant des autorités sanitaires et professionnels qui s’avèrent défaillantes pour répondre à cette attente, il convient que les usagers de soins eux-mêmes se mobilisent. L’UFC-Que Choisir ouvre la voie.

Rendre publics les liens d’intérêts

Pour que cette loi soit réellement appliquée il faut que les usagers aient accès aux informations qui permettent de vérifier la réalité de son application. Sinon, comment agir si les informations qui permettent de s’assurer de la loi restent inaccessibles, voire cachées ? L’enquête du Formindep confirme que les institutions ordinales ne sont pas fiables. Conformément aux amendements proposés par Monsieur le sénateur Autain en novembre 2008 et par Madame la députée Lemorton en mars 2009, les conventions passées entre les médecins et les firmes pharmaceutiques, détenues par les ordres professionnels, doivent être rendues accessibles par Internet. Cette proposition était faite dans le rapport de l’IGAS de septembre 2007 sur l’information des généralistes sur le médicament. Mais cela ne suffit pas. Car les relations des médecins avec les firmes ne passent pas que par des conventions déposées auprès des ordres. Certaines relations notamment liées à la recherche ou à la formation, à l’origine d’influences importantes, sont exclues de ces conventions. Notre enquête a montré également que le recueil de ces conventions pouvait ne pas être fiable : un ordre départemental déclarait ne pas avoir reçu de convention au nom d’un médecin alors que notre recherche montrait que celui-ci recevait des rémunérations d’une firme. En 2007, une loi a été votée qui oblige les firmes pharmaceutiques a déclarer les sommes qu’elles versent aux associations de patients [Il s’agit de l’article L1114-1 du code de la santé publique qui précise que : “Les entreprises fabriquant et commercialisant des produits mentionnés dans la cinquième partie du présent code doivent rendre publics la liste des associations de patients et le montant des aides de toute nature qu’elles leur versent, selon des modalités fixées par un décret en Conseil d’Etat.“]]. [L’article 21 bis de la loi “Hôpital-patients-santé-territoire” voté en mars 2009 rend cette loi applicable. [[Les montants versés par les firmes et les noms des associations de patients récipiendaires devront être rendues publiques par la HAS chaque année avant le 30 juin.]] En Australie, régulièrement, les firmes pharmaceutiques doivent déclarer les sommes et avantages versés aux professionnels de santé ; ces données sont accessibles sur le site du ministère de la santé australien. Aux Etats-Unis, l’action opiniâtre du sénateur républicain de l’Iowa, Charles Grassley, amène à étendre le « Sunshine Act » qui permet l’accès des citoyens à toutes les données administratives, aux sommes et avantages versés par les firmes aux médecins. [Il s’agit du [“Physician Payments Sunshine Act of 2008” codifiée H. R. 5605.]] En s’appuyant sur ces précédents français et étrangers, Le Formindep demande que les firmes rendent publiques, sur un site dédié, l’ensemble des rémunérations, avantages, cadeaux, etc., qu’elles versent aux professionnels de santé, et que ces informations soient nominatives. De la même façon que les médecins doivent afficher leurs tarifs dans les cabinets, les patients devraient être informés de la façon dont se forment et s’informent leurs médecins, avec l’aide ou non de l’industrie pharmaceutique. Un débat national et parlementaire devrait être lancé sur cette question.

La transparence ne suffit pas

Devant les dérives constatées et leurs conséquences néfastes pour la sécurité et le coût des soins, la transparence de l’information ne permet que de faire l’état des lieux pour comprendre et faire des choix éclairés. Sur un vêtement, éclairer les taches pour mieux les visualiser permet certes de se rendre compte de son état de propreté mais pas de le nettoyer. De même, en information de santé, la transparence des liens d’intérêts des auteurs permet de connaître les influences susceptibles d’altérer l’information, mais pas d’avoir une information réellement indépendante des intérêts privés. L’objectif réel est d’avancer vers une information libérée des influences venant d’intérêts autres que ceux des patients. De (trop) rares exemples témoignent que c’est possible. La promotion de la transparence de l’information médicale n’a de sens que dans la perspective de son indépendance.