Des recommandations professionnelles peu recommandables

En France, les recommandations pour la pratique clinique des professionnels de santé élaborées par la Haute autorité de santé (HAS) sont sous influences. L’influence des firmes pharmaceutiques est très importante, en particulier à cause des liens d’intérêts des « experts » élaborant ces recommandations. L’absence de prise en compte de ces liens d’intérêts par la HAS, à l’encontre de ses propres règles, altère le contenu de ces recommandations. Le Formindep apporte des exemples de ces recommandations peu recommandables. Compte tenu des conséquences délétères pour la santé publique, le Formindep demande le retrait de ces recommandations dans l’intérêt des patients et des soignants.

Selon la HAS
les recommandations professionnelles sont « des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ».
L’objectif est d’informer les professionnels de santé et les patients et usagers du système de santé sur l’état de l’art et les données acquises de la science afin d’améliorer la prise en charge et la qualité des soins.
En France, la méthode d’élaboration des recommandations utilisée par la HAS repose sur :

- un demandeur qui propose le sujet des recommandations ;

- un promoteur qui finance l’élaboration et la diffusion des recommandations, il désigne un comité d’organisation ;

- un comité d’organisation qui est entre autres chargé de définir les limites du thème et les questions auxquelles les recommandations devront répondre, de choisir les membres du groupe de travail et de lecture ;

- un groupe de travail qui réalise la synthèse des connaissances et rédige les recommandations sous la responsabilité d’un président et d’un coordinateur ou chargé de projet nommés par le comité d’organisation ;

- un groupe de lecture qui valide les informations données et apporte des informations complémentaires.

Des recommandations internationales influencées par les intérêts industriels.

Depuis longtemps l’influence délétère des firmes pharmaceutiques sur les recommandations professionnelles est reconnue dans la littérature internationale. Par exemple :

- au Canada en 2003, des recommandations professionnelles sur le diabète ont été influencées par les liens d’intérêts des auteurs avec les firmes pharmaceutiques, nombreux et souvent cachés
 [1] ;

- aux Etats-Unis en 2004, il en a été de même avec des recommandations sur le cholestérol
 [2] ;

- un article du JAMA de 2002 rapporte les résultats d’une enquête sur l’importance et la nature des liens d’intérêts entre les firmes pharmaceutiques et les auteurs de recommandations pour la pratique clinique en Amérique du nord et en Europe. Ainsi, pour chaque recommandation étudiée, en moyenne 59 % des auteurs avaient des liens d’intérêts financiers avec les firmes dont les médicaments étaient concernés par la recommandation (au total 81% des auteurs avaient des liens d’intérêts avec des firmes directement ou non directement concernées par les recommandations)
 [3] ;

- les firmes développent des stratégies de sélection et de formation de professionnels de santé en vue d’en faire des leaders d’opinion performants pour influencer les prescripteurs et ainsi augmenter les ventes de leurs produits. Les firmes profitent de l’intégration de ces leaders d’opinion aux équipes chargées d’élaborer des recommandations professionnelles
 [4] ;

- l’élaboration des recommandations professionnelles repose sur l’analyse des résultats des études cliniques. Or 70 % d’entre elles sont financées par les firmes et une part croissante de ces études sont entièrement contrôlées par elles, notamment à travers des clauses de confidentialité. Ces dernières interdisent aux chercheurs d’accéder à l’ensemble des données de l’essai clinique, et de communiquer librement sur les résultats. La mainmise des firmes sur les études cliniques est source d’informations biaisées [5] ,
 [6] ;

- les auteurs d’un article du JAMA ont analysé des essais cliniques inclus dans des métaanalyses réalisés par le réseau Cochrane. Les essais cliniques financés par les firmes sont cinq fois plus favorables aux médicaments testés que ceux financées par des organismes indépendants des firmes
 [7] ;

Ainsi des recommandations professionnelles sous influences commerciales directes (conflits d’intérêts des auteurs) et indirectes (informations médicales biaisées utilisées comme support des recommandations) induisent des prescriptions inappropriées qui, dans le scandale du Vioxx° par exemple, ont entraîné de nombreux décès et complications
 [8]
 [9].

En France, des recommandations de la Haute autorité de santé sous Haute influence industrielle

En France l’élaboration par la HAS des recommandations professionnelles doit répondre à des exigences méthodologiques reprises dans un guide de l’ANAES datant de 1999
 [10].
En 2007, la HAS a élaboré un guide des déclarations d’intérêts et de prévention des conflits
 [11].

Ces deux guides détaillent la procédure requise pour déclarer les liens d’intérêts et gérer les éventuels conflits, particulièrement ceux du comité d’organisation et du groupe de travail.
Il est mentionné par exemple qu’une déclaration publique d’intérêts est obligatoire pour chacun des membres de ces groupes, et que la présidence et la coordination du comité d’organisation et du groupe de travail ne peut être confiée à un professionnel ayant des liens d’intérêts avec les firmes commercialisant les produits de santé concernés par la recommandation.

Sur le plan international, l’évaluation de la qualité des recommandations professionnelles repose sur un outil standardisé de 23 critères, appelé grille AGREE. La version 2001 de cette grille est traduite en français et téléchargeable sur le site de la HAS. Elle est celle à laquelle se réfère la HAS.

Il existe une version plus récente de 2003
qui sert actuellement de référence internationale et qui est plus stricte que la précédente sur la question des conflits d’intérêts.

critère 23-AGREE 2001critère 23-AGREE 2003
Dans certaines circonstances des membres du groupe de travail peuvent avoir des conflits d’intérêts. Par exemple ceci s’appliquerait à un membre du groupe de travail dont la recherche sur un thème couvert par la RPC est parallèlement financée par une compagnie pharmaceutique . Il devrait y avoir un énoncé explicite indiquant que tous les membres du groupe de travail ont déclaré l’existence ou non d’un conflit.Dans certaines circonstances des membres du groupe de travail peuvent être en position de conflits entre leurs intérêts personnels et celui de la recommandation. Tous les membres doivent compléter une déclaration d’intérêts et les membres dont la déclaration révèle un intérêt personnel ne devraient pas pouvoir participer à l’élaboration de la RPC.

La HAS préfère se référer à l’ancienne version, qui se contente d’évaluer la transparence des liens d’intérêts alors que la version internationale évalue l’application d’une gestion stricte des conflits d’intérêt.

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Gestion des conflits d’intérêt

d’après conflicts of interest by Mike Adams

La recommandation sur la prise en charge de la maladie d’Alzheimer : la HAS perd la mémoire de ses propres exigences.

En mars 2008, à la demande de la Société Française de Neurologie, la HAS a été promoteur de la recommandation professionnelle intitulée : « Prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées » [12]

Dans un premier temps, nous avons recensé les professionnels de santé impliqués dans l’élaboration de la recommandation au sein du comité d’organisation et du groupe de travail. Leurs identités sont accessibles à l’avant dernière page de cette recommandation. Puis nous avons recherché la déclaration publique d’intérêts des participants sur le site de la HAS et de l’Afssaps, et complété en recherchant sur Internet d’éventuels liens non inclus dans les déclarations publiques d’intérêts, à partir des mots clefs « investigators, scientific board, advisory board, clinical trial, conflict of interest » intégrés aux moteurs de recherche google, medscape et google scholar.

Nous avons abouti aux résultats suivants (recherche actualisée le 20/04/2009). Concernant le comité d’organisation :

- Les déclarations publiques d’intérêts des 5 membres du comité d’organisation n’ont été rendues publiques que le 18 mars 2009 après que le Formindep ait interpellé la HAS . Ces cinq membres présentent des liens d’intérêts directs avec les firmes commercialisant des médicaments indiqués dans les démences. Au moins quatre de ces membres ont des liens d’ intérêts qualifiés de majeur. L’un d’entre eux, le professeur Anne-Sophie RIGAUD, présente un lien d’intérêt non déclaré en tant qu’investigateur d’un essai clinique testant la mémantine, médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer.
Cette absence de déclaration ne semble pas respecter l’article L5323-4 du CSP [13].

- Le professeur Philippe ROBERT est le seul dont la déclaration a été spontanément rendu publique, elle met en évidence des liens majeurs avec les quatre firmes (Eisaï, Novartis, Jansen et Lundbeck) directement concernées par la commercialisation des traitements des démences, en tant que membre de leur comité scientifique.

- Le Président du comité n’est pas identifié. Il n’est donc pas possible de savoir s’il a des liens, et à quel degré, avec les firmes concernées. Cette opacité ne nous permet pas de nous assurer du respect des règles de gestion de conflits d’intérêts de la HAS qui récusent à la fonction de président du comité d’organisation tout professionnel ayant des liens avec les firmes pharmaceutiques.

Concernant le groupe de travail :

- Les déclarations publiques d’intérêts de 3 des 20 membres ne sont toujours pas accessibles en contradiction avec les règles de gestion des conflits d’intérêts de la HAS et l’ article L5323-4 du CSP.

- Sur les 17 membres dont la déclaration d’intérêts est accessible, 9 ont déclaré des liens d’intérêts. 6 de ces 9 membres ont des liens d’intérêts considérés comme majeurs par la HAS, dont la plupart sont en relation directe avec les firmes concernées par les traitements des démences.

- Le Professeur Florence PASQUIER, présidente du groupe de travail, déclare des liens d’intérêts majeurs en tant que « conseiller scientifique » des quatre firmes concernées par les traitements de la maladie d’Alzheimer.

- Nous avons trouvé un lien d’intérêt non déclaré par le Professeur Florence PASQUIER en tant qu’investigateur d’un essai concernant la mémantine.

- 8 des 17 déclarations publiques d’intérêts n’ont été rendues accessibles sur le site de la HAS qu’au cours du premier trimestre 2009, près d’un an après la publication de la recommandation.

Ces résultats sont en contradiction avec les exigences de la HAS :

- Obligation de déclarations publiques d’intérêts pour l’ensemble des salariés, collaborateurs et experts auxquels la HAS fait appel (article L5323-4 du CSP traitant de la transparence et l’indépendance des professionnels travaillant pour la HAS) ;

- Impossibilité de présider le comité d’organisation et le groupe de travail pour tout professionnel ayant des liens majeurs avec les firmes concernées par les recommandations professionnelles.

Au total, pour l’élaboration de cette recommandation la HAS n’a pas pris les moyens de se prémunir des influences des firmes et n’a mis en oeuvre aucune gestion des conflits d’intérêts contrairement à ce qu’elle annonce à la page 7 de cette recommandation, où elle affirme que « les membres du comité d’organisation et du groupe de travail ont communiqué leurs déclarations d’intérêts à la HAS. Elles ont été analysées et prises en compte en vue d’éviter les conflits d’intérêts« .

Dans son numéro de février 2009, la revue Prescrire (Rev Prescrire 2009 ; 29 (304) :150) analyse cette même recommandation dans sa rubrique “Au crible”. « Pas d’accord », conclut la revue Prescrire après l’étude de son contenu.
Notre analyse de la façon dont la HAS a géré les conflits d’intérêts des auteurs de ce document nous conduit à la même conclusion : celle d’une recommandation sous influences commerciales non maîtrisées. Ces dernières en rendent le contenu trop risqué pour une utilisation fiable par les professionnels de santé.

Faut-il s’étonner qu’avec des recommandations élaborées de cette manière, la prescription des médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer, à l’efficacité contestée, soit jusqu’à SIX FOIS plus importante en France que dans d’autres pays ?
 [14]

La recommandation sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 : indigeste et trop riche en liens d’intérêts cachés.

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La securite sociale conditionne la prise en charge à 100 % au respect de la recommandation HAS

Nous avons examiné également une autre recommandation professionnelle de la HAS qui fait référence pour la prise en charge des assurés sociaux diabétiques. En effet, c’est en fonction du respect de cette recommandation par le médecin traitant, que la sécurité sociale accepte ou non la prise en charge à 100 % de cette maladie.

L’examen de la page 7 de l’actualisation (novembre 2006) de cette recommandation professionnelle intitulé : « Traitement médicamenteux du diabète de type 2 » [15], révèle la même opacité et la même influence que celle concernant la maladie d’Alzheimer.

La recherche des déclarations publiques d’intérêts des participants révèle que seules 6 déclarations publiques d’intérêts sont accessibles sur les 27 membres du groupe de travail. 5 de ces 6 déclarations mettent en évidence des liens majeurs avec les firmes commercialisant des médicaments indiqués dans la prise en charge du diabète, en contradiction avec les règles de gestion des conflits d’intérêts de la HAS et l’ article L5323-4 du CSP.

La déclaration publique d’intérêts du professeur Serge HALIMI, président du groupe de travail n’est accessible, ni sur le site de la HAS, ni sur celui de l’Afssaps. Deux mois après en avoir fait la demande auprès de la HAS, nous l’avons obtenue. Elle met en évidence les liens majeurs du professeur HALIMI avec l’ensemble des firmes commercialisant des antidiabétiques.

Là encore, la HAS n’applique pas ses propres règles concernant la gestion des liens d’intérêts, rendant l’utilisation de cette recommandation risquée pour des professionnels de santé soucieux de qualité.
Pour le Formindep cette recommandation sur le diabète est indigeste car trop riche en liens d’intérêts cachés. Le Formindep rejoint à nouveau les conclusions de la revue Prescrire qui a rejeté cette recommandation en mai 2007. (Rev Prescrire 2007 ; 27 (283) :389)

Retirer ces recommandations à risque et appliquer de vraies mesures de gestion des conflits d’intérêts.

En dépit d’une communication sur la gestion des conflits d’intérêts, de l’existence d’un « groupe déontologie et indépendance », d’un document de gestion des conflits d’intérêts et d’un guide méthodologique pour l’élaboration des recommandations professionnelles, etc., la HAS travaille dans l’opacité et sous influence. Son souci d’indépendance n’apparaît que de discours.

Cette situation porte atteinte à la qualité des soins et à leurs coûts. Les recommandations professionnelles sont considérées comme des références établissant la norme des « bonnes » pratiques professionnelles. Elles s’imposent de plus en plus aux universités dans le cadre de la formation des étudiants, aux structures et aux formateurs de formation médicale continue, potentiellement dans les procédures en responsabilité
 [16] et aux professionnels de santé dans leurs relations avec l’assurance maladie.

Par exemple, lorsque les médecins établissent un protocole de demande de prise en charge à 100 % pour un patient diabétique, la sécurité sociale exige que le médecin fasse référence explicite à la recommandation de la HAS pour les traitements [17].

Ainsi, en France, la prise en charge des traitements des patients diabétiques par la sécurité sociale est soumise à des recommandations établies sous l’influence non contrôlée des fabricants de médicaments susceptibles d’être prescrits.

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Indépendance et légitimité de la HAS, par le Pr. Degos, président du collège de la HAS

Il est temps que les autorités sanitaires françaises rattrapent leur important retard sur la gestion des conflits d’intérêts en référence aux normes actuelles internationales.

Pour cela, elles doivent aborder avec honnêteté et compétence cette question, et non pas à travers des déclarations d’intentions sans suites ni effets.

Pour cela, les citoyens, usagers et professionnels du système de santé, regroupés au sein du Formindep demandent :

  • que la HAS respecte au moins ses propres règles sur la transparence de ses recommandations, et la gestion des conflits d’intérêts de ses experts ;
  • que les experts ayant des conflits d’intérêts ne puissent participer à l’élaboration des recommandations professionnelles dont ils menacent la crédibilité ;
  • que les présidents du comité d’organisation, du groupe de travail soient libres de tout lien d’intérêts avec les firmes fabricants des médicaments concernés par la recommandation en cours d’élaboration ;
  • que les déclarations d’intérêts soient incluses dans le texte de présentation des participants à l’élaboration des recommandations ;
  • que soient mises en place des procédures de vérification des déclarations d’intérêts des experts, et que des sanctions soient appliquées en cas de déclarations incomplètes, inexactes ou mensongères ;

Il s’agit là d’exigences qui, si elles étaient appliquées, correspondraient à une mise aux normes internationales portant sur la transparence de l’information médicale. En attendant que ces mesures soient prises, le Formindep demande le retrait de ces deux recommandations [19].

Le Formindep appelle les professionnels de santé à ne pas appliquer ces recommandations biaisées et altérées par des influences commerciales non contrôlées. Il appelle les usagers du système de santé à exiger des soins fondés sur des données fiables et indépendantes des intérêts commerciaux, financiers et industriels.

Les liens hypertextes ont été vérifiés le 23 janvier 2010.

Post Scriptum :

L’auteur remercie vivement les membres du collectif Formindep et plus particulièrement Philippe FOUCRAS qui ont participé à la relecture de l’article.

[2Guidance for guidelinesN Engl J Med.2007 ;356:331-333

[14Etude sur la maladie d’AlzheimerAssurance Maladie.23 octobre 2008

[19Appel du Formindep au retrait de recommandations professionnelles sur la maladie d’Alzheimer et le diabète