Par Mathieu Bensadoun et Paul Scheffer | 22 mars 2021
LโInstitute of Medicine (IOM), fondu depuis dans la National Academy of Science, a publiรฉ en 2009 le rapport le plus dรฉtaillรฉ sur les conflits dโintรฉrรชts dans la recherche, la formation et la clinique fait ร ce jour. 10 ans plus tard, des chercheurs ont rรฉalisรฉ un bilan de lโรฉvolution des principaux domaines traitรฉs dans ce rapport. Ce travail a รฉtรฉ publiรฉ dans le BMJ Evidence-Based Medecine fin 2020 (1).
Nous avons traduit le tableau rรฉcapitulant ce bilan, ainsi que les recommandations des auteurs pour la suite. Les rรฉfรฉrences indiquรฉes sont ร consulter ร la fin de lโarticle du BMJ EBM que nous invitons ร consulter car il dรฉtaille chacun des points du tableau.
Quelques avancรฉes sont ร noter mais lโรฉtude fait surtout apparaรฎtre le peu de rรฉels changements dans les pratiques des mรฉdecins, et nous faisions le mรชme constat pour la France dans notre dernier article (2). ยซ Il est temps de mettre fin ร un certain nombre de pratiques reconnues de longue date qui crรฉent des conflits dโintรฉrรชts inacceptables, menacent lโintรฉgritรฉ de la profession mรฉdicale et รฉrodent la confiance du public tout en nโapportant aucun avantage significatif aux patients ou ร la sociรฉtรฉ ยป disait le directeur du rapport de lโIOM dรฉjร en 2009 (3). Mal cela reste dโautant plus vrai en 2021 que certains aspects se sont mรชme dรฉgradรฉs dans la derniรจre dรฉcennie, comme lโรฉvaluation clinique des mรฉdicaments avant autorisation de mise sur le marchรฉ (4,5).
| Domaine | Avancรฉes depuis le rapport de l’IOM de 2009 | Recommandations pour aller plus loin |
|---|---|---|
| Lรฉgislation | Plusieurs pays ont lรฉgifรฉrรฉ ces derniรจres annรฉes pour une plus grande transparence des relations entre lโindustrie et les professionnels de la santรฉ. Aux รtats-Unis, le Sunshine Act impose la dรฉclaration publique des paiements provenant des firmes pharmaceutiques, de produits de santรฉ, et de fournitures mรฉdicales aux professionnels de la santรฉ et aux hรดpitaux universitaires.4,5 Des rรฉglementations similaires ont รฉtรฉ adoptรฉes dans plusieurs pays de l’Union Europรฉenne tels que le Danemark, la France, la Grรจce, la Lettonie, le Portugal et la Roumanie.7 En 2013, lโEFPIA, la Fรฉdรฉration europรฉenne des firmes pharmaceutiques a adoptรฉ un code sur la dรฉclaration des paiements aux professionnels de la santรฉ et aux organisations.8 Ce code est dรฉjร mis en ลuvre dans d’autres pays membres de l’UE tels que l’Allemagne, l’Italie, les Pays-Bas, l’Espagne, la Suรจde et le Royaume-Uni.9 D’autres pays ont mis en ลuvre des initiatives d’autorรฉgulation de l’industrie, notamment le Japon10, 11 et l’Australie.3, 12 | Pour optimiser les avantages de telles lรฉgislations, des dispositions sont nรฉcessaires exigeant que tous les paiements des firmes aux professionnels de la santรฉ soient rendus publics dans une seule base de donnรฉes dans chaque pays. |
| Recherche clinique | Des รฉtudes rรฉcentes utilisant la base de donnรฉes Open Payments 36โ38 ainsi que dโautres n’utilisant pas cette base 39โ47 ont suggรฉrรฉ que les essais cliniques avec des auteurs ayant des conflits dโintรฉrรชts ont des rรฉsultats positifs plus frรฉquents que les รฉtudes avec auteurs sans conflit dโintรฉrรชts et inversement, certaines รฉtudes ne trouvent pas dโassociation entre les conflits dโintรฉrรชts et des rรฉsultats en faveur de lโindustrie. 38, 49โ52 Ceci souligne lโimportance d’un examen continu des conflits dโintรฉrรชts et des facteurs susceptibles d’attรฉnuer les biais financiers. Autre constat prรฉoccupant, la sous-dรฉclaration des conflits dโintรฉrรชts est รฉgalement courante. Par exemple, parmi les essais cliniques en oncologie, prรจs d’un tiers des auteurs n’ont pas divulguรฉ de maniรจre exacte ou complรจte leurs conflits dโintรฉrรชts avec le promoteur de lโessai.36 En neuro-oncologie53, lโabsence de dรฉclaration de la source de financement d’un essai est significativement associรฉe ร des conclusions positives.ย | Les organisations exigeant la dรฉclaration des conflits dโintรฉrรชts ont besoin de concevoir et de mettre en ลuvre des processus valides pour la vรฉrification de ces dรฉclarations. L’American Journal of Sports Medicine croise les dรฉclarations des auteurs et avec celles de la base Open Payments, ce qui pourrait รชtre une solution possible. |
| Formation mรฉdicale continue (FMC) | Les organisations de FMC ont mis du temps ร mettre en ลuvre et ร appliquer les politiques de conflit dโintรฉrรชts dรฉcrites dans le rapport de l’IOM de 2009. Le Conseil d’accrรฉditation pour la FMC autorise actuellement les firmes ร financerdes agences de communication en mรฉdecine 57, et des FMC financรฉes par les firmes peuvent passer plus de temps ร discuter les interventions coรปteuses et de faible intรฉrรชt des sponsors et ignorer les traitements ayant un fort intรฉrรชt pour les patients et peu coรปteux, qui ne sont pas produits par les firmes.58 Le biais ne s’applique pas seulement ร la faรงon dont un produit est discutรฉ mais aussi aux choix tacites de ce qui est discutรฉ et de ce qui ne l’est pas. Cependant, une รฉtude porteuse dโespoir a conclu que de 2003 ร 2012, les รฉtudiants en mรฉdecine amรฉricains รฉtaient moins frรฉquemment exposรฉs aux industriels, se sentaient moins en droit de recevoir des cadeaux et รฉtaient plus conscients que les dons de l’industrie peuvent les influencer.59 | Pour amรฉliorer la mise en ลuvre et l’application des politiques de gestion des conflits dโintรฉrรชts, toutes les facultรฉs de mรฉdecine devraient adopter les recommandations du rapport de lโIOM [nous les rappelons en dessous du tableau] de 2009. Aussi, afin d’attรฉnuer pleinement le potentiel des biais, tous les financements des industriels pour la FMC devraient รชtre รฉliminรฉs, y compris le financement d’agences de communication mรฉdicale. L’รฉducation mรฉdicale doit รชtre autorisรฉe ร remplir sa mission : diffuser des informations impartiales, basรฉes sur les meilleures donnรฉes probantes, et proportionnรฉes au mรฉrite des mรฉdicaments et produits de santรฉ. |
| Pratique mรฉdicale | De maniรจre dรฉmontrรฉe, les mรฉdecins qui reรงoivent de lโargent des firmes utilisent davantage les produits de ces entreprises, des mรฉdicaments de marque ร la place de gรฉnรฉriques23, 71, engendrant des coรปts de prescription plus รฉlevรฉs. 60, 73
En outre, les mรฉdecins formรฉs dans des facultรฉs de mรฉdecine ayant des politiques empรชchant les paiements de l’industrie prescrivent moins de mรฉdicaments de marque en psychiatrique plus tard dans leur exercice.72 |
Nous recommandons aux mรฉdecins de ne pas s’engager dans des relations financiรจres personnelles avec les firmes pharmaceutiques fabriquant des produits en lien avec leur pratique clinique. Les visiteurs mรฉdicaux des firmes pharmaceutiques devraient รฉgalement cesser dโรชtre une source d’information pour les mรฉdecins. Ce rรดle peut et doit รชtre rempli par les sociรฉtรฉs professionnelles mรฉdicales. |
| Recommandations de bonnes pratiques | L’IOM a publiรฉ des normes pour l’รฉlaboration de recommandations de bonnes pratiques en 2009 et 2011.90 Entre autres, l’IOM a recommandรฉ que tous les concepteurs de recommandations soient exempts de conflits dโintรฉrรชts, et au minimum, que le prรฉsident et la majoritรฉ des auteurs doivent รชtre libres de tout lien commercial. Cependant, ces normes sont ร appliquer de maniรจre volontaire et il n’y a actuellement aucun systรจme de vรฉrification ni aucune sanction en cas de non-application. Un examen rรฉcent a rรฉvรฉlรฉ qu’une recommandation figurant sur Medscape et publiรฉe dans une revue ร comitรฉ de lecture ne rรฉpondait ร aucune des normes de l’IOM. Ses auteurs recommandaient des mรฉdicaments onรฉreux sous brevet alors que des gรฉnรฉriques รฉtaient disponibles.92 En outre, de nombreuses รฉtudes ont identifiรฉ une forte prรฉvalence des conflits dโintรฉrรชts financiers parmi les rรฉdacteurs de recommandations 82โ89 | Les conflits dโintรฉrรชts parmi les auteurs de recommandations et les groupes de travail devraient รชtre interdits. Les recommandations et les groupes de travail doivent adhรฉrer aux normes de l’IOM. Par consรฉquent, quand aucun individu indรฉpendant pour l’expertise requise nโest disponible, les personnes ayant des conflits dโintรฉrรชts ne devraient pas avoir de pouvoir dรฉcisionnel ou de droit de vote concernant le diagnostic ou les recommandations de pratique formulรฉes. |
| Comitรฉs รฉditoriaux | Le Comitรฉ international des รฉditeurs de revues mรฉdicales (ICMJE) recommande que les rรฉdacteurs en chef divulguent publiquement leurs conflits dโintรฉrรชts ยซpotentielsยป, s’abstiennent d’รฉvaluer les articles liรฉs ร leurs conflits dโintรฉrรชts et imposent les mรชmes normes aux autres membres de la revue94. Malgrรฉ ces conseils clairs, mรชme les revues membres de l’ICMJE ne suivent pas leur propre politique : seulement 5 sur 14 revues membres ont une politique accessible au public pour les conflits dโintรฉrรชts รฉditoriaux, et seulement 2 d’entre elles ont rendu publique les dรฉclarations de conflits dโintรฉrรชts de leurs rรฉdacteurs en chef en 2018.93
82% des revues suivant les politiques de l’ICMJE avaient des politiques de dรฉclaration conflits dโintรฉrรชts pour les auteurs et 34% avaient des politiques pour les relecteurs. 18% avaient une politique accessible au public sur les conflits dโintรฉrรชts รฉditoriaux, et moins de 1% des revues avaient des dรฉclarations de conflits dโintรฉrรชts des rรฉdacteurs en chef en ligne.95 |
Les conflits dโintรฉrรชts de chaque revue doivent รชtre publiรฉs et mis ร jour rรฉguliรจrement sur le site internet de la revue. Les revues devraient รชtre obligรฉes de divulguer leurs revenus financiers, notamment lorsqu’ils publient des recherches financรฉes par l’industrie. |
Tableau – Avancรฉes et propositions d’amรฉlioration
Recommandations de lโIOM concernant la FMCย (on notera que la formation initiale est aussi concernรฉe)
L’IOM a recommandรฉ la mise en ลuvre de politiques interdisant aux professeurs, aux รฉtudiants, aux internes et formateurs de tous les sites de formation associรฉs dโรชtre en relation avec l’industrie (sauf dans des situations prรฉcises). Ces relations interdites comprennent les cadeaux, les prรฉsentations รฉducatives gรฉrรฉes par l’industrie et les publications (y compris celles รฉcrites par des rรฉdacteurs mรฉdicaux, [note du traducteurย : ceci est plus communรฉment appelรฉ ghostwriting]), les accords de consulting non basรฉs sur des contrats de services d’experts ร un prix de marchรฉ appropriรฉ, les contacts avec les visiteurs mรฉdicaux et de produits de santรฉ, l’utilisation d’รฉchantillons de mรฉdicaments. L’IOM a รฉgalement recommandรฉ que les sites de formation fournissent une รฉducation formelle afin de savoir รฉviter et gรฉrer les conflits dโintรฉrรชts. En outre, l’IOM a recommandรฉ un nouveau systรจme de financement pour les programmes de FMC afin dโรฉviter ce type dโinfluence.
(1) Torgenson T et coll., Ten years later: a review of the US 2009 institute of medicine report on conflicts of interest and solutions for further reform, BMJ EBM, 2020. (lien)
(2) https://formindep.fr/paiements-des-firmes-et-influence-sur-les-prescriptions-une-revue-systematique-enfonce-le-clou/
(3) https://www8.nationalacademies.org/onpinews/newsitem.aspx?RecordID=12598
(4) Zhang AD et coll. Assesment of clinical trials supporting US Food and Drug Administration approval of novel therapeutic agents, 1995-2017, JAMA Network Open 2020 ;3(4) : e203284
(5) Prescrire, รvaluation clinique des mรฉdicaments avant AMM de plus en plus insuffisante, Mars 2021, page 225
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