Comment j’ai failli être leader d’opinion

[[ Contraception d’urgence Vikela° : non à la pseudo-information industrielle au prix fort – Rev Prescr. Déc 2002 – Vol 22 – n° 234 – page 822]]. Une obsession de communication qui ne va que se confirmer au fil du temps.

… vite repéré par l’industrie

Je suis responsable du Centre de Planification du CHU d’Angers et présidente d’une petite association, GYNOVE, dans le cadre de laquelle nous décidons de faire un maximum de communication sur la contraception d’urgence envers les jeunes en particulier, avec des fonds institutionnels. Nous intéressons vite la firme HRA. Je reçois la visite du PDG – tutoiement immédiat en raison de connaissances communes – qui me met en contact avec son service communication. Nos actions les intéressent. L’argent public est difficile à trouver et, dans la mesure où nous restons maîtres des messages, nous ne résistons pas à leur soutien : paiement des factures de graphiste ou d’imprimerie, soutien financier pour l’organisation de «portes ouvertes» pour les jeunes le mercredi après midi. Certains éléments auraient dû nous alerter : tentative de changer directement auprès du graphiste les couleurs des cartes pour celles de la boîte de Norlevo® (jouant sur le subliminal), réalisation à notre insu de milliers de petites cartes avec notre logo dans une imprimerie parisienne qui arrivent à Angers suite à une erreur d’orientation (il reste encore en 2011 des documents dans les placards du centre de planification)… cela jette un certain froid… les relations s’estompent… [[Autre élément qui aurait dû nous alerter, en avril 2005, la firme reçoit de l’Afssaps une mise en demeure pour tentative de publicité non conforme à la législation (art L.5122-9 du code de la santé publique) concernant des mailings destinés aux professionnels, un livret pour les infirmières scolaires et une incitation à prescrire dans le post-partum..]] En septembre 2007 est commercialisé un équivalent thérapeutique du Norlevo®, le lévonorgestrel Biogaran® 1500 microgrammes, qui n’est pas inscrit sur la liste des génériques. Ce produit détient actuellement un tiers du marché bien que le pharmacien n’ait pas droit de substitution. Norlevo® a été commercialisé pour une utilisation dans les 72 heures qui suivent une prise de risque mais des preuves existent d’une efficacité, certes imparfaite, jusqu’à 5 jours, mentionnées par la revue Prescrire et relayées avec insistance par le fabricant. Beaucoup de médecins prescrivent et conseillent hors autorisation de mise sur le marché (AMM) le Norlevo® jusqu’à 120 heures après la prise de risque. Cet élément va totalement disparaître et même être complètement nié à partir de la commercialisation de Ellaone® dans tous les diaporamas de l’industrie et des leaders d’opinion. Je deviens à nouveau très intéressante pour la firme lorsque je rentre au conseil d’administration de l’Association Française pour la Contraception, puis au bureau en tant que vice-présidente, avant la sortie de Ellaone® en octobre 2009. Norlevo® ne tient pas ses promesses de diminution des grossesses non prévues et des IVG ni en France ni dans aucun pays au monde. Les hypothèses se multiplient, accusant tantôt les femmes de l’utiliser n’importe comment, tantôt les professionnels de ne pas faire leur travail en en parlant ou en la prescrivant d’avance et un bruit court qu’elle ne serait pas aussi efficace que prévu et que les études de l’OMS ne seraient pas de bonne qualité… La firme HRA, s’appuyant sur les enquêtes de l’INSERM, travaille sur des modélisations mathématiques – une étude de marché – pour estimer la sous-consommation qui serait aussi en cause pour l’échec de cette méthode de rattrapage. Mon avis est sollicité sur ce document en février 2009. Mes conseils sont parfois aussi sollicités pour d’autres documents du laboratoire, je les délivre sans accepter la moindre rémunération (par exemple des diaporamas en plusieurs modules destinés à des formations internes ou le projet de formation pour les infirmières scolaires).

Au service du marketing industriel

En mai 2009, le laboratoire organise une conférence de presse pour fêter les «10 ans de vente libre» de la contraception d’urgence : «Quel bilan, quel avenir ?». Quelques remarques : alors que l’Europe vient d’accorder une autorisation de commercialisation pour Ellaone®, il n’est que très peu question de ce produit dans le dossier de presse. La firme donne ses estimations : la sous-consommation de contraception d’urgence est estimée à 24 millions de boîtes alors que la consommation en France stagne aux environs de 1,2 millions de boîtes, de beaux bénéfices en attente !!! En juillet 2009, je suis conviée à une réunion à Paris pour la présentation de Ellaone® à 15-20 médecins choisis pour être leaders d’opinion. Une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) de non infériorité a été accordée par l’EMA (Agence Européenne des Médicaments) pour une durée d’efficacité de 120 heures. Les études ne me paraissent pas convaincantes. La stratégie de la firme parait par ailleurs peu claire sur le plan éthique concernant le maintien des 2 molécules : soit elle présente des études incontournables avec un produit nouveau dans cette indication dans notre pays et Norlevo® va disparaître de sa «belle mort», soit les études ne sont pas concluantes et nous allons nous retrouver en France avec un sacré problème à gérer avec ces deux produits… l’idée d’une opération commerciale se profile… Ma curiosité et ma vigilance sont activées. Les choses vont se précipiter : En septembre 2009 : gros battage sur internet, journaux féminins, tracts des associations pour annoncer l’arrivée révolutionnaire de la pilule du «surlendemain», «la rolls des pilules»…, «un grand pas dans la vie des femmes après l’amour, Ellaone, la pilule du surlendemain sera fin 2009 dans nos pharmacies», «de quoi affronter sereinement tous les ponts de l’année», «plus d’excuses pour les étourdies»… Ellaone© est présentée comme un produit nouveau alors qu’il s’agit d’une molécule très proche de la mifépristone (RU486), utilisée dans l’IVG médicamenteuse et déjà largement étudiée en contraception d’urgence, ce qui n’a rien personnellement pour me choquer mais une information que l’on cache aux français. D’ailleurs, la firme HRA Pharma a été crée par 2 anciens directeurs de la firme Roussel-Uclaf . L’un d’entre eux était en charge du développement du RU486. Le 1er octobre 2009 le produit est officiellement répertorié en France, sur prescription uniquement et non remboursé, au prix de 30,70 euros. Norlevo® est vendu 7,58 euros et son équivalent-concurrent 6,18 euros. Du 10 au 13 octobre 2009, au congrès de Rome de la Société Européenne de Gynécologie, l’industrie présente un poster avec une méta-analyse (analyse groupée) de ses essais et conclut à une efficacité de Ellaone® statistiquement supérieure à Norlevo® sur 5 jours, analyse dont la méthodologie est remise en question par la revue indépendante Prescrire dès décembre 2009. Ce poster mérite attention car une tentative de montrer la supériorité de Ellaone® en fonction du poids des femmes (indice de masse corporelle) est faite, cet item sera ultérieurement abandonné. Dans la foulée, en France, aux 23èmes Journées de Gynécologie de Tarbes, le Dr Audebert (Bordeaux) présente les méta-analyses de l’industrie. La diapositive 12 de la présentation précise : «Ellaone est presque 3 fois plus efficace que Norlevo® s’’il est pris dans les 24 heures, 2 fois plus efficace s’il est pris entre 0 et 72 heures. L’efficacité d’Ellaone® reste stable jusqu’à 5 jours et ne diminue pas chez les femme ayant un indice de masse corporelle (IMC) entre 25 et 35 contrairement à Norlevo®» L’assistance est impressionnée comme me le rapportent des collègues présentes.

Propagande et manipulation

Octobre 2009, c’est aussi la sortie du rapport de l’IGAS sur la contraception [ [rapport RM2009-104A ]] qui traite largement de la contraception d’urgence. Les auditions ont eu lieu majoritairement en 2007 et 2008 et concernent uniquement Norlevo®, trois personnes de HRA Pharma ont été auditionnées. Certaines recommandations concernent la contraception d’urgence, entre autre l’intérêt de sa prescription d’avance pour l’utiliser le plus rapidement possible en cas de besoin. L’annexe 5 développe une estimation de rapports à risque dus à un oubli de pilule ou échec de préservatif de l’ordre de 24 millions. Il est remarquable de constater que le laboratoire va désormais s’appuyer sur ce rapport de l’IGAS en extrapolant les conclusions et en associant les recommandations à son nouveau produit Ellaone®, ce que véhiculent encore certains leaders d’opinion : « Le dernier rapport de l’IGAS sur la question indique que la contraception d’urgence est encore sous utilisée dans notre pays, le nombre de rapport à risque est estimé entre 10 et 24 millions »[[ Dr C. Jamin interrogé le 9-01-2011 par Destination Santé.]]. Octobre 2009, c’est aussi pour la firme, le recrutement de visiteur médicaux qui, hélas, ne constituent souvent que la seule source de mise à niveau et d’information des prescripteurs. Je reçois l’un d’entre eux et suis ébahie par la pauvreté et l’absence d’objectivité de l’information standard qui sera délivrée à mes collègues. En tant que leader potentiel, je suis appelée par des « journalistes» que je ne connais pas, en particulier Destination Santé et des articles portant mon nom sont relayés par la presse régionale dans toute la France; je suis félicitée par des amis des Pays de Loire, de Bretagne, de Toulouse, c’est la gloire !!! Ainsi, des articles portant sur des recommandations aux fins de santé publique sont diffusés sous mon nom pour l’unique but d’une promotion commerciale. Je reçois aussi de l’industrie une proposition pour intervenir au forum des pharmaciens de Nice, et je suis sollicitée pour faire une formation sur la contraception d’urgence pour des médecins généralistes pour “Preuves et Pratiques” [Voir le deuxième exemple de l’article [“l’influence invisible (deuxième partie)“. Voir également l’article de Jaddo ]] à Nantes… cet organisme de formation me demande même de signer une DPI (déclaration publique d’intérêt)… J’ai hélas signé le contrat quand on m’envoie le diaporama “expert” qui, portant le logo de Preuves et Pratiques, est signé du Dr Audebert et manifestement reprend intégralement les messages de l’industrie que je connais déjà !!! Je décide de ne pas en tenir compte et j’y vais avec mon propre diaporama que je passe avec le délégué de HRA-Pharma présent dans la salle… Curieusement, je recevrai une deuxième proposition en 2010 que je refuserai mais on m’avait déjà envoyé le nouveau diaporama “expert” signé du Dr Brigitte Letombe de Lille. 2009, le laboratoire renforce ses actions de communication vers les professionnels : – création du site Norlecole.com de formation en ligne pour les Infirmières scolaires, qui est agréé par l’éducation nationale. – partenariats avec l’UTIP, organisme de formation des pharmaciens : achat par la firme à cet organisme de parcours de formation en ligne sur la contraception, de bonne valeur scientifique, qui sont offerts aux officines partenaires contre la remise de documents du laboratoire. J’interviens pour une conférence de presse annonçant ce partenariat le 2 octobre 2009. En accord avec l’UTIP, nous ne prononçons pas le mot de Ellaone®. L’Association Française pour la Contraception refuse de mettre son logo. Janvier 2010 : publication de l’industrie dans The Lancet, une revue scientifique britannique réputée, qui reprend les méta-analyses; mais les preuves retenues d’efficacité entre 73 et 120 heures sont quasi inexistantes, basées seulement sur 203 femmes. Quoi qu’il en soit, la firme va s’appuyer sur cette publication dans un journal prestigieux qui va devenir le socle des informations pour les professionnels. Janvier 2010 : Ellaone® est inscrite au plan de gestion des risques avec par exemple une surveillance renforcée des grossesses exposées en raison des conséquences potentielles sur une grossesse en cas d’échec de la méthode… La commission de Transparence classe le produit comme ayant une amélioration de service médical rendu mineure (ASMR IV) et donne un avis favorable au remboursement. Septembre 2010 : Ellaone® est remboursée sur prescription au prix de 24,15 euros soit 4 fois plus cher que Norlevo®. Le dossier de presse pour cette occasion précise que «le remboursement est un symbole et un atout pour les femmes» et «montre la reconnaissance par les autorités de santé du bénéfice apporté» CQFD. Parallèlement HRA Pharma met en avant ses actions éducatives et humanitaires : dons d’Ellaone® aux plus pauvres dans les pays du tiers monde et en France proposition d’Ellaone® aux hôpitaux et Centres de Planification au même prix que Norlevo® (selon la technique bien connue en psychologie comportementale du pied-dans-la-porte).

Ca suffit !

Cependant, au niveau international, des voix s’élèvent pour critiquer les études et défendre le lévonorgestrel (Norlevo®). La revue indépendante Prescrire s’est prononcée en décembre 2009, dénonçant une stratégie commerciale. La revue maintient sa position sur le nouveau produit en mars et août 2011 : le lévonorgestrel reste la référence en attente de nouvelles études. Je me désolidarise de l’Association Française pour la Contraception dont l’indépendance n’est pas suffisante et publie en avril 2011 deux articles en nom propre sur le blog Voix Médicales pour dénoncer les études sur Ellaone® et rappeler que le lévonorgestrel (Norlevo®) reste la référence en attente d’études plus convaincantes. L’ANCIC, Association Nationale des Centres d’Interruption de Grossesse et de Contraception, prend également une position voisine [Lire sur la [page contraception du site de L’Ancic : “Recommandations de l’ANCIC sur la contraception d’urgence”]] . Pendant ce temps, les interventions de la firme pour les professionnels se multiplient dans des lieux prestigieux, par exemple le pavillon Dauphine à Paris… Les messages portent sur la «remédicalisation» de la contraception d’urgence et n’hésitent pas à stigmatiser ou culpabiliser les professionnels qui doutent et ne la prescrivent pas d’avance : «La prescription obligatoire de l’ulipristal acétate doit devenir une opportunité d’améliorer l’éducation à la contraception par les professionnels de santé et d’offrir aux femmes à risque un rattrapage contraceptif optimal». Diapositive 16 du diaporama expert du Dr Letombe, Preuves et Pratiques 2010. Les diaporamas des leaders martèlent que l’efficacité de Ellaone® est très supérieure à Norlevo® : «Eviter une perte de chance : 200 boites vendues par mois se solderont par 6 grossesses si Norlevo® et 2 si Ellaone®» diapositive 6 du Dr Jamin, 7-02-2011 « C’est être responsable que de la prescrire et de la prendre» Dr Elizabeth Aubeny; conclusion du séminaire de l’AFC du 9-10-2010. La prochaine étape vise, ne nous leurrons pas, la mise en vente sans prescription sur laquelle travaillent déjà les leaders d’opinion dans un cycle de conférences : les “Samedis de la Contraception” (gynecole.com) qui font le tour de France en proposant gratuitement aux médecins, pharmaciens et sage femmes des formations payées et organisées par l’industrie sans aucun garde fou… Le titre d’une intervention le 2 juillet 2011 à Paris (Eurosites, 28 avenue George V, 75008 ) : «Lévonorgestrel ou Ulipristal, prescription ou accès direct » par les Dr C. Jamin et D. Elia. Dernier rebondissement, les leaders d’opinion les plus influents de HRA Pharma fondent un groupe de réflexion «oublis de pilule», remettant en cause les recommandations françaises en cas d’oubli, certes vieillottes de décembre 2004 et méritant un bon toilettage : l’analyse sur le fond du problème est très pertinente mais, oh surprise !, la contraception d’urgence recommandée est uniquement Ellaone®… Une histoire à suivre… d’autant plus que le laboratoire HRA est français et ce qui se passe dans notre pays constitue une vitrine pour l’Europe et le monde entier.

«Nous ne faisons pas le même métier !»

Tels sont les faits… Loin des règlements de compte, deux ans après la rupture avec cette firme, mon seul souci est de révéler ce qui, comme je le vois autour de moi, arrive à beaucoup de professionnels naïfs et confiants qui ne résistent pas aux appâts de l’industrie… Les sages femmes prescriptrices depuis 2009 en contraception sont une nouvelle cible. Comme je l’ai dit à un responsable de la firme : «Nos chemins se séparent, nous ne faisons pas le même métier, à chacun sa place et pour ce qui me concerne en dehors des influences de l’industrie du médicament.» Je travaille en contraception sur le partage de responsabilités en interprofessionnel avec comme objectif la réappropriation des hommes et des femmes d’un maximum de responsabilité dans ce domaine trop médicalisé. J’assume les conséquences de mon témoignage qui risque de remettre en cause certains partenariats. Si vous avez compris que le médicament est quelque chose de sérieux, parfois dangereux comme l’ont démontré quelques histoires récentes, financé en grande partie par l’argent public, j’espère que vous aurez compris, à la lecture de cette petite histoire vraie, qu’il n’est pas question d’accepter que de banales techniques de marketing soient utilisées par les industriels du médicament comme pour les produits de consommation courante en vente dans nos grandes surfaces. Dans ce contexte, la conclusion de l’éditorial de la revue Prescrire de novembre 2011[[ tome 31- n° 337, p 855]] ne peut que résonner avec ma position : «Les firmes cherchent à jouer de nombreux rôles dans la société, de l’éducateur thérapeutique au partenaire de santé. Il faut sans cesse rappeler que leur rôle fondamental et quotidien est de produire des médicaments à balance bénéfices-risques favorables, de bonne qualité pharmaceutique, et d’approvisionner les officines et les hôpitaux sans rupture de stock.»