Grande étude, petites conséquences

[ Nous remercions François Pesty de l'[institut PUPPEM qui l’a réalisée pour nous.]]. Vous pouvez la télécharger en pdf et la diffuser largement. Prenez le temps de la lire. C’est édifiant. Les exemples abondent. Des membres du comité de pilotage de l’essai ALLHAT ont reçu de l’argent de Pfizer pour dénigrer l’étude qu’ils étaient chargés de suivre. Pendant un congrès cardiologique aux USA, les médecins européens invités par Pfizer ont été emmenés en visite touristique au moment des conférences qui présentaient les résultats d’ALLHAT. Etc. <doc238|left> La courbe publiée dans le New York Times en dit plus qu’un long discours sur l’efficacité de ces actions. Les prescriptions de diurétiques aux Etats-Unis n’ont vraiment jamais décollé, malgré un léger sursaut après la publication des résultats. Les autres médicaments, moins efficaces mais tellement plus rentables ont continué inexorablement à croître sous l’effet de la publicité pharmaceutique, essentiellement la classe de antagonistes de l’angiotensine II (alias ARAII ou sartans).

Et en France ?

Quel a été l’impact de l’essai ALLHAT en France ? Les prescriptions de diurétiques ont-elles augmenté à partir de la publication de l’essai ? Celles des autres antihypertenseurs se sont-elles réduites ? Les médecins français sont-ils davantage influencés par les données de la science que par la publicité des firmes, comme l’affirment leurs leaders d’opinion ? [Rappelons les propos du Dr Bernard Ortolan, président du conseil national de la formation médicale continue, qui expliquait en [mars 2006 lors de son audition devant le Sénat dans le cadre du rapport : « Les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments – Médicament : restaurer la confiance  » que « les médecins (…) sont capables, à n’en pas douter, de distinguer l’information scientifique de la publicité« . Capacité supposée des médecins qu’il met durement à l’épreuve à travers ses collaborations avec l’industrie pharmaceutique sur ses sites de « formation » médicale : par exemple blog-fmc financé par Pfizer, ou Radio IFM financé par Sanofi-Aventis.]] Les autorités sanitaires et d’assurance maladie ont-elles pris les moyens de diffuser auprès des soignants les résultats de cet essai ? Des milliards d’euros d’économies étaient en jeu, en plus de l’amélioration de la prise en charge des patients [selon [une étude états-unienne publiée dans le JAMA en 2004, si les prescriptions pour le traitement de la seule hypertension artérielle étaient basées sur une information scientifique indépendante des influences commerciales, cela permettrait d’économiser 1,2 milliard de dollars (900 millions d’euros) chaque année aux Etats-Unis !]]. Comment laisser passer une telle opportunité ? Dès 2003 les résultats d’ALLHAT étaient connus en France et la revue Prescrire s’en faisait l’écho dans un article paru en avril 2003 [[ « Hypertension artérielle : diurétique en première ligne« , revue Prescrire, n°238, pages 299-301 – avril 2003 ».]]. Impossible, donc, pour des professionnels de santé et des autorités responsables de passer à coté. La chlortalidone utilisée dans l’étude ALLHAT n’est plus commercialisée en France comme spécialité unique [[En France la chlortalidone n’est plus commercialisée depuis le milieu des années 90 – pourquoi ? – Il existe encore une forme associée avec de l’aténolol, autre antihypertenseur de la classe des bêtabloquants. La chlortalidone est encore commercialisée en Suisse et en Belgique sous la marque Hygroton°]]. Le diurétique thiazidique de référence pour le traitement de l’HTA est l’hydrochlorothiazide commercialisé sous la marque Esidrex°. Ce médicament mis sur le marché en 1960, ne coûte que 7,5 centimes d’euros le cp de 25 mg (boîte de 90), qui est la dose maximale habituelle journalière. Parfois une dose de 12,5 mg suffit et le traitement coûte alors moins de 4 centimes d’euros par jour. Aucun médicament antihypertenseur n’est moins cher en France. Certains plus récents, plus « innovants » selon la terminologie du marketing industriel, coûtent jusqu’à 20 fois plus chers [[Parmi eux le losartan commercialisé sous la marque Cozaar°, de la classe des antagonistes de l’angiotensine II, et dont le coût de traitement journalier est de 1,43 euro sous la forme 100 mg.]]. A ce jour aucun d’entre eux n’a démontré une meilleure efficacité que les diurétiques thiazidiques. Pour simplifier, la plupart des patients hypertendus y compris les diabétiques[[ Voir : « HTA : diurétique en première ligne, même chez les diabétiques« , revue Prescrire n°264, page 615 – septembre 2005]], devraient avoir rencontré, durant leur parcours d’hypertendu, au moins une fois un diurétique, et particulièrement l’hydrochlorothiazide en France, sauf contre-indication. Il est bien sûr possible, comme tout médicament, qu’il soit mal supporté, ou qu’il se révèle inefficace ou insuffisant dans la durée. Il est normal alors de le remplacer ou de l’associer à un autre médicament d’un classe différente.

Effet nul

Selon l’étude d’octobre 2007 publiée par l’assurance maladie [[Point de repère n°10 « Hypertension artérielle et facteur de risques associés : évolutions des traitements entre 2000 et 2006« .]] environ 41 % des patients traités pour HTA en 2006 recevaient un diurétique thiazidique. Voir tableau.<doc244|right> <doc243|left>Le graphique que nous avons établi à partir de ces données apparaît globalement similaire à celui publié dans le New York Times pour les Etats-Unis. Il montre l’absence d’impact de l’essai d’ALLHAT sur la prescription des antihypertenseurs en France. Aucune croissance ou décroissance significative des prescriptions n’est perceptible, alors qu’aux Etats-Unis la publication de l’essai avait provoqué un petit sursaut des prescriptions de diurétiques. En France, il ne semble ne s’être rien passé. Sauf bien sûr, comme aux USA, l’inexorable ascension des antagonistes de l’angiotensine II (ARAII) grâce à la publicité pharmaceutique. Nous avons également recherché dans la base de données Medic’am de l’assurance maladie, qui recense toutes les prescriptions médicamenteuses en ville depuis 2001, soumises aux remboursements, comment l’effet d’ALLHAT s’était fait sentir. Nous avons comparé l’évolution des ventes de l’hydrochlorothiazide (Esidrex°), diurétique thiazidique de référence en l’absence de chlortalidone en France, avec celles de l’amlodipine (Amlor° en France) étudié dans ALLHAT. L’analyse des ventes d’Amlor° constitue un bon compromis car c’est un médicament qui se situe dans la moyenne des prescriptions en France, et il était un des quatre médicaments étudié dans ALLHAT. En 2002, avant la publication d’ALLHAT, l’assurance maladie avait remboursé en ville environ 6,8 millions de comprimés d’Esidrex° [[Pour avoir une idée exacte de la quantité de médicaments prescrits, nous avons comptabilisé les médicaments en unités de prise (comprimés pour Esidrex° et gélules pour Amlor° et non en boîtes, car le conditionnement des médicaments a évolué durant la période 2001-2007 : pour Esidrex°, passage de boîtes de 20à 30 cp, mise sur le marché de boites de 90 cp, pour Amlor, arrivée de Amlor 10 mg en plus de la forme 5 mg, boîtes de 9O gélules et de 30, etc.]] pour une somme de 530 000 euros environ. La même année, 170 millions environ de gélules d’Amlor° pour plus de 95,5 millions d’euros avaient été remboursées par l’assurance maladie en ville. Un rapport de 1à 25 pour le nombre d’unités de prise et de 1 à 180 pour le montant de remboursement en faveur d’Amlor°. En 2004, soit plus d’un an après la publication d’ALLHAT, 10 millions de comprimés d’Esidrex° avaient été délivrés pour un montant remboursé de 780 000 euros. Dans le même temps, 176 millions de gélules d’Amlor° pour un montant remboursé de 100 millions d’euros avaient été prescrits. Soit, toujours en faveur de l’Amlor°, un rapport de 1 à 17,6 pour les unités de prise, et de 1 à 225 pour le montant remboursé ! Le graphique établi à partir des données de l’assurance maladie confirme l’absence total d’impact d’ALLHAT sur les prescriptions de ces deux produits. Amlor° a imperturbablement continué à être délivré environ 20 fois plus et remboursé environ 200 fois plus cher qu’Esidrex° par la sécurité sociale. A la même absence d’effet, on peut attribuer à la situation française les mêmes causes que celles décrites dans l’article du New-York Times. La quasi impossibilité, globalement, des professionnels à modifier leurs pratiques quand elles ne sont pas soutenues par le marketing de l’industrie pharmaceutique et qu’aucune stimulation nette ne vient des autorités sanitaires et des financeurs. La France a pourtant les moyens de mettre en place les moyens économiques, incitatifs, de formation, institutionnels pour favoriser l’application des données de la science dans l’intérêt des citoyens. Manquent le courage face aux intérêts privés, la volonté politique, et aussi sans doute une contre-pression citoyenne face à celles de ces intérêts. Pourtant il se jouait là, avec des données scientifiques claires et aisément applicables, une vraie chance pour la santé de la population pour une maladie qui touche plusieurs millions de personnes en France, ainsi que pour les dépenses de santé. Une chance que n’ont pas voulu saisir les financeurs de la santé, pourtant comptables de l’argent public et qui préfèrent tenter, avec les franchises médicales par exemple, de grapiller des bouts de chandelle en culpabilisant les assurés. Une chance que n’ont pas saisi non plus les professionnels de santé et leurs tutelles, responsables de fait d’une vraie «  perte de chance collective  » pour la santé publique. Les variations significatives des prescriptions de médicaments en France sont plus dépendantes du marketing de l’industrie pharmaceutique que des données de la science et de la volonté des soignants et des politiques . On le savait déjà. L’échec d’ALLHAT le vérifie une fois de plus. A quel risque ? A quel coût ? Jusqu’à quand ?