Choisir l’indépendance

Nous avons vu précédemment que les mécanismes d’influence sont largement inconscients.  Les nombreuses stratégies mises en œuvre par les firmes pharmaceutiques exploitent cet aspect pour favoriser des pratiques conformes à leurs intérêts. Il est illusoire de penser pouvoir y résister complètement. L’objectif est donc de s’y soustraire dans la plus large mesure.

Développer son esprit critique

Sur quelles données se fondent les décisions diagnostiques et thérapeutiques ? La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, appelée loi Kouchner, est une source de réflexion précieuse pour aider à répondre à cette question. Elle prévoit que le patient doit être informé de l’utilité des investigations et traitements qui lui sont proposés, mais aussi des effets secondaires et des alternatives disponibles. Analyser la balance bénéfices risques est la condition indispensable pour que la décision, qui revient au patient, soit « libre et éclairée ».

Prenons l’exemple de la manière dont est traitée la question de la mammographie de dépistage par les médecins. Ceux-ci devraient être en mesure d’informer les femmes de l’ampleur de la réduction du risque de mortalité (bénéfice), tout comme de l’importance du sur-diagnostic conduisant à des traitements inutiles (risque). Pourtant, nombreux sont les praticiens qui imposent le dépistage sans concertation, par un argument d’autorité, en affirmant qu’il est nécessaire de faire un diagnostic précoce pour ne pas mourir du cancer, comme le proclament de manière simpliste les campagnes publicitaires.

La discordance entre les attentes légitimes des patients et cette pratique médicale dominante s’explique par différents phénomènes : la formation initiale est de qualité variable et sa dépendance aux intérêts de l’industrie certaine. La formation médicale continue est biaisée par son financement presque exclusif (98%) par les firmes pharmaceutiques. Les congrès ou symposium font intervenir des experts aux conflits d’intérêts nombreux. La rentabilité des revues scientifiques est sous la dépendance des firmes (publicité, tirés à part) ce qui explique la publication d’études à la méthodologie volontairement biaisée pour aboutir au résultat escompté (biais de sélection, de mesure, de confusion, de suivi, d’attrition, statistique…) et dont la pertinence clinique des résultats est souvent douteuse. La littérature secondaire, ces méta-analyses qui synthétisent les connaissances acquises, est largement sponsorisée par les firmes également.

Remettre en cause ses connaissances et sa pratique génère un sentiment inconfortable. Mais garder l’esprit critique est justement indispensable devant l’influence qu’exercent les firmes pharmaceutiques sur nos connaissances et leur caractère parcellaire. Pour s’en convaincre, il suffit de lire les guides de bonnes pratiques truffés de recommandations basées sur le niveau de preuve le plus bas (« avis d’experts »), c’est-à-dire pour l’essentiel sur des arguments d’autorité. C’est une réalité qui doit être gardée à l’esprit tout au long de sa carrière et avec laquelle il faut bien composer.

Cependant, quelques principes permettent de se guider pour faire évoluer ses pratiques dans le seul intérêt des patients et ne pas se sentir isolé dans cette démarche :

Évincer les informations sous influence 

Choisir l’indépendance, c’est choisir de rejeter les informations sous influence. C’est le sens du serment de l’AMSA (American Medical Student Association) auquel peuvent se référer les étudiants engagés sur cette voie.

Serment PharmFree de l’AMSA (2002) : Je m’engage à une pratique de la médecine dans le meilleur intérêt des patients et à une formation basée sur les meilleures preuves possibles plutôt que sur la publicité et la promotion. Je fais par conséquent la promesse de n’accepter ni argent, ni cadeau, ni hospitalité de la part de l’industrie pharmaceutique, de rechercher des sources d’information non biaisée, de ne pas m’appuyer sur des informations diffusées par les firmes pharmaceutiques et d’éviter les conflits d’intérêts dans ma formation et ma pratique médicale.

• Les leaders d’opinions sont de véritables outils marketing des firmes pharmaceutiques. Des agences de communication les identifient, évaluent leur réseau d’influence et leurs champs d’intervention privilégiés (université, agences sanitaires, sociétés savantes, etc.)(1). Elles proposent également des solutions pour contourner les lois de transparence sur les liens d’intérêts. Ce sont les leaders d’opinions qui relaient les arguments marketing des firmes dans les media, lors des conférences, des enseignements universitaires ou post universitaires ou par le biais de leurs prescriptions. Par conséquent, la plus grande vigilance doit s’exercer lors de leurs interventions : l’obligation de déclaration préalable de liens d’intérêts lorsqu’un médecin s’exprime en public sur des produits de santé est-elle respectée ? Si oui, un des liens d’intérêts déclarés fait-il conflit avec l’objet de l’intervention ?

• Les congrès, symposium et réunions d’enseignement post universitaire sont les vecteurs privilégiés de la parole des leaders d’opinion, souvent consultants pour les firmes pharmaceutiques. Il est nécessaire d’évaluer le degré de dépendance aux intérêts commerciaux de ces réunions. Les congrès des sociétés savantes sont fréquemment entièrement financés par les firmes. Certaines sociétés savantes en ont même fait une source de revenus : les laboratoires paient la logistique via la location de stands, l’achat d’espaces publicitaires, fournissent les orateurs des symposiums,  prennent en charge le voyage, l’hébergement et l’inscription des participants. Le Formindep a élaboré une grille d’évaluation de la dépendance aux intérêts commerciaux des réunions scientifiques. Elle est disponible sur son site (2).
  

  © Alain Savino – Prescrire no360 p787

• Les visiteurs commerciaux ont un rôle également déterminant, en cultivant une relation amicale qui appelle la réciprocité. Les études montrent que l’information qu’ils  véhiculent est de mauvaise qualité bien que jugée comme fiable par les praticiens (3). Leur efficacité en termes de prescriptions induites est importante. Cesser de recevoir les visiteurs commerciaux permet de dégager du temps pour les patients et la formation, et d’améliorer ses pratiques (4).
  

  © Alain Savino – Prescrire no355 p374

Il faut garder à l’esprit que les médecins ont l’obligation de déclarer leurs liens d’intérêts avant chaque prise de parole en public (article L 4113-13 du code de la santé publique). Si cela est fait, le degré de dépendance de l’orateur est immédiatement connu. Dans le cas contraire, il faut demander à l’orateur de respecter la loi. Cette obligation devrait pouvoir s’appliquer à l’université pour des motifs pédagogiques et pour la valeur d’exemplarité d’une telle déclarationde l’enseignant devant les étudiants. Un nombre croissant d’étudiants font la demande d’une déclaration d’intérêts  à l’enseignant au début des cours.

1. http://www.heartbeatexperts.com/knowledge-center/thought-leadership/
2. http://www.formindep.org/La-grille-du-Formindep.html
3. Mintzes B1, Lexchin J, Sutherland JM, Beaulieu MD, Wilkes MS, Durrieu G, Reynolds E. Pharmaceutical sales representatives and patient safety: a comparative prospective study of information quality in Canada, France and the United States. J Gen Intern Med. 2013 Oct;28(10):1368-75.
4. Lieb K, Scheurich A. Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. PLoS One. 2014 Oct 16;9(10)

Nous mettons à disposition ici différentes ressources à destination des étudiants, enseignants, doyens et autres acteurs de la formation initiale. Elles abordent la question de l’enseignement de l’indépendance aux étudiants en santé.

D’autres ressources sont disponibles sur notre site : sur les conflits d’intérêts et leurs conséquences ou bien sur les sources d’informations indépendantes.

1. Documentation générique.

1.1 Manuel d’enseignement de l’OMS « Comprendre la promotion pharmaceutique et y répondre« , 2009, traduit par la Haute Autorité de Santé en 2013, Prix Prescrire 2013. (Le manuel s’adresse aux étudiants de médecine et de pharmacie).

1.2 Aux Etats-Unis, pays pionnier dans le domaine, l’introduction du curriculum Pharmfree de l’AMSA peut aussi servir de document de synthèse. Nous l’avons traduit et adapté au contexte français. Autrement, l’université de Stanford présente sur son site sa politique de gestion des conflits d’intérêt de manière assez complète.

1.3 Articles de presse et du Formindep

• “La formation aux médicaments est baclée”, Anne Sophie Stamane, Que Choisir n°525, Mai 2014
• “Vieux labos ch. jeunes étduant(e)s pour relation durable”, Héloïse Rambert, Causette, été 2015
• “Comment l’industrie pharmaceutique tente d’influencer les étudiants en médecine”, Simon Gouin, Bastamag, 29 mars 2016
• “Docteur Visiteur Médical”, article paru dans New York Time du 25 novembre 2017, traduit par le Formindep
• “Indépendance de la formation et formation à l’indépendance”, article du Formindep du 9 novembre 2011
• “La formation à l’indépendance à l’université, ça marche !”, article du Formindep du 26 février  2013

1.4 Travaux de Paul Scheffer

• “Quelle formation à l’indépendance est-elle possible pour les étudiants en médecine, par rapport à l’influence de l’industrie pharmaceutique ?” Thèse présentée le 24 mai 2017 – Rapport du président de la conférence des doyens, membre du jury de thèse (lien vers l’article dédié)

2. Les initiatives étudiantes pour sensibiliser à la question.

2.1 Livret du collectif d’étudiants de La Troupe du RIRE “Pourquoi garder son indépendance face aux labos pharmaceutiques?”,
Prix Prescrire 2015 (Livret libre de droit : licence Creative Commons)

Une vidéo animée de présentation du livret en 3 minutes du livret de la Troupe du RIRE.

Témoignages des étudiants de la Troupe du RIRE sur l’influence de l’industrie pharmaceutique durant leurs études, filmés à l’occasion de la remise du Prix Prescrire 2015.

Pour en savoir plus sur le livret

2.2 Action victorieuse des étudiants en médecine d’Harvard pour favoriser l’indépendance au sein de leur formation, article du New-York Times « Harvard Medical School in Ethics Quandary » (lien pdf)

2.3 Collectif étudiant du Mouvement de Désaliénation des Médecins

– Action de protestation par rapport au financement du Congrès National de la Médecine Générale par Coca-Cola et Mc Donald.

– Intervention lors des Assises Nationales des Jeunes Médecins Généralistes organisées par le SNJMG (Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes revendique une Santé Publique centrée sur les patients et indépendante) : table ronde “Quelle formation pour les étudiants en médecine et les médecins généralistes après l’affaire du Médiator ?” Prescrire, le Formindep, et les étudiants du Mouvement de Désaliénation de Médecins y sont intervenus.

2.4 Présentation de Jessica Guibert, interne :

L’art de corrompre les futurs médecins. Exemple vécu, Université Joseph Fourier, Grenoble, 0ctobre 2013.

3. Cours et présentations mis à disposition.

• “Conflits d’intérêts, éléments de réflexion“ Extrait de : ABCdaire des sciences humaines en médecine, Dir. P. Bagros, Ellipses, Paris, 2009, pp. 44-45
• Présentation par des étudiants :“Pourquoi garder son indépendance?”

• DMG de Lyon 1 : Cours dispensé en 1e année de DES en Médecine générale (mis à part le premier) avec l’aimable autorisation des équipes enseignantes
  – Comprendre les phénomènes d’influence :En avoir conscience et prendre ses responsabilités. FGSM2
  – Service médical rendu (SMR) et Amélioration du service médicale rendu (ASMR)

• DMG de Bordeaux : vidéo de présentation du projet Facripp de bordeaux, qui propose une formation aux internes en médecine générale

4. Les initiatives du Formindep.

4.1 Classement des facultés françaises par rapport à leur politique officielle en matière de conflits d’intérêts.

Prenant l’exemple de la Scorecard de l’AMSA, le Formindep a publié en janvier 2017 la première édition de la situation en France, avec le soutien officiel de l’ANEMF.

• L’article de Paul Scheffer accompagnant la sortie du classement le 9 janvier 2017
• Ici un powerpoint de présentation de l’initiative : Pour une campagne Just Medicine en France dans les études médicales
• La traduction en français du curriculum Pharmfree de l’AMSA
• Revue de presse :

o L’enseignement médical sous influence en France – Le Figaro 10/01/17
o Universités et firmes: «Le chemin vers l’indépendance est encore long» – Le Figaro 11/01/17
o Que choisir – mars 2017
o Magazine de la santé – 30/01/17 à 10min45
o L’oeil du 20h – France2 16/03/17
o Communiqué de la conférence des doyens

• Lien vers la page dédiée au classement :

4.2 Livret du Formindep « Conflits d’intérêts – Un risque sanitaire ».

4.3 Powerpoints réalisés par des membres du Formindep :

– Déclarer en pratique ses liens d’intérêts
– Balance benefices-risques de l’independance
– Formation initiale et indépendance
– Informations médico-pharmaceutiques sous influence
– Gérer les Conflits d’intérêts en santé
– Independance et formation des soignants
– Etudiants et Formindep

4.4 Documentaires et vidéos : sélection de la chaîne Youtube du Formindep