Les conflits d’intérêts : un enjeu de santé publique

© Lea Lord – Prescrire no376 p144

Les conflits d’intérêts ont des conséquences objectivables sur la santé publique mais aussi sur le volume des dépenses de santé et leur structure. Ne pas lutter contre, c’est se condamner à voir les scandales sanitaires se succéder et les dépenses s’accroître jusqu’à mettre en péril l’accès des patients aux soins.

 Conflits d’intérêts et risques sanitaires.

L’objet social des firmes pharmaceutiques est, comme pour toute entreprise, de réaliser des profits en vendant un produit. Et elles y excellent : la pharmacie est le secteur industriel le plus rentable. La marge sur les médicaments phares (« blockbusters ») atteint ainsi 80%, selon l’enquête sectorielle réalisée par la Commission Européenne. De surcroît, c’est un secteur peu sensible aux cycles économiques, moins risqué que la plupart des secteurs industriels. Ainsi la valorisation boursière de Roche a augmenté de 8,1 milliard d’euros en 2013, en pleine crise économique. Les actions des firmes pharmaceutiques figurent systématiquement dans les portefeuilles des gestionnaires de fonds, en tant que valeurs « défensives ».

Cette économie de rente a été rendue possible grâce à la conjonction de deux stratégies : l’évitement du risque de recherche, en chargeant la recherche publique et les PME de tous les risques de recherche fondamentale, et l’éviction du risque réglementaire en capturant les autorités chargées de réguler le secteur (Agence Européenne du Médicament, ANSM notamment).

Le marketing, dont l’essentiel consiste en l’établissement de liens d’intérêts avec les professionnels de santé, est une activité indispensable pour servir efficacement cet objectif. Cette activité est tellement stratégique qu’elle engloutit en France 3 milliards d’euros par an selon un rapport de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) de 2007. Un chiffre à comparer au déficit de la branche maladie de la Sécurité Sociale, de 4,6 milliards la même année. L’investissement marketing représente en moyenne pour un laboratoire le double de son investissement en recherche.

© Lea Lord – Prescrire no387 p67

Grâce à l’établissement de liens étroits au sein même des autorités de santé (EMA ou ANSM pour la mise sur le marché, CEPS pour la fixation du prix, DGS pour le remboursement), le contrôle réglementaire n’est plus qu’une formalité sans surprise : 95% des demandes d’AMM déposées auprès de l’EMA sont accordées. En France, la procédure de dépôt de prix permet à une firme de fixer unilatéralement son prix, même pour un progrès mineur (ASMR IV).

Réalisant des bénéfices identiques sans encourir le risque de recherche, les firmes se sont engouffrées dans les fausses innovations : « me-too », combinaisons fixes de vieilles molécules, nouvelles présentations représentent l’essentiel des AMM délivrées ces 20 dernières années.

En 4 ans de nouveautés thérapeutiques de 2010 à 2013, la revue Prescrire a attribué un progrès  modeste à 5 médicaments et un progrès important à un seul. Dès lors, la promotion des nouveaux médicaments ne peut reposer sur le progrès qu’ils apportent, et nécessite parfois de dissimuler des effets secondaires graves, comme le montrent les affaires qui se répètent :

• en 2007, la firme Merck a sciemment dissimulé les complications cardiovasculaires du Vioxx (rofécoxib) et a dû payer 4,85 milliards de dollars pour éteindre les actions collectives en justice aux États-Unis.
• en 2012, la firme GSK (GlaxoSmithKline) a payé une amende de 3 milliards de dollars pour avoir notamment dissimulé les effets indésirables de l’Avandia (rosiglitazone) à la FDA (Food and Drug Administration).
• en avril 2014, il a été établi par une enquête de l’EMA  que la firme Roche a dissimulé des dizaines de milliers d’effets indésirables de plusieurs de ses médicaments.

 Le coût humain des scandales sanitaires est lourd : plus de 120 000 accidents cardio-vasculaires et 30 000 décès aux États-Unis pour le seul Vioxx, au moins 1300 morts en France pour le Mediator (benfluorex), sans compter ceux du Staltor (cérivastatine) ou de l’Avandia (rosiglitazone). Ces médicaments avaient pourtant un rapport bénéfices risques douteux dès leur sortie. Ainsi, dès juillet 2000, la revue Prescrire notait le peu d’intérêt du Vioxx et ses risques cardio-vasculaires.

Dès lors, comment est-il possible que ces médicaments aient été autant prescrits ? Il n’a ainsi fallu qu’un mois pour que le Celebrex, qui présente pourtant un surcroît de risques cardiovasculaires, emporte 60% des prescriptions d’AINS de rhumatologues. L’action des médecins leaders d’opinion aux nombreux conflits d’intérêts a été déterminante. Elle peut être illustrée par deux interventions sur le Vioxx :

• celle du Professeur L. lors d’un symposium sponsorisé par MSD et relayé par le Quotidien du Médecin du 12 avril 2002. Il y affirme qu’il n’existe aucune différence de mortalité cardio-vasculaire avec les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens.
• celle du Professeur H, chef de service de rhumatologie qui déclare en juin 2003 devant le collège des généralistes enseignant de sa faculté lors d’une réunion sponsorisée par MSD : « Il n’est pas éthique de ne pas prescrire le Vioxx° »

 Les morts des scandales sanitaires ne sont que la partie émergée de l’iceberg. La iatrogénie médicamenteuse est responsable selon la Commission Européenne de 200 000 décès chaque année dans l’Union. Ce rapport pointe qu’une majorité d’entre eux sont dus notamment à des prescriptions inadaptées car influencées par le marketing plus que par la science et sont donc totalement évitables. Mais les conséquences des conflits d’intérêts ne s’arrêtent pas ici.

 Conflits d’intérêts et dépenses de santé

 La place prééminente qu’occupe le médicament dans notre système de santé résulte d’une formation médicale sous influences qui conduit à favoriser une réponse essentiellement médicamenteuse et stéréotypée pour chaque situation clinique ou chaque paramètre biologique jugé anormal. La réflexion sur la pertinence des soins ou la place de l’abstention thérapeutique sont rarement des sujets enseignés. La formation et les modes de financements des soins conduisent à négliger des activités essentielles comme l’éducation thérapeutique ou les soins de prévention. Ainsi, malgré des annonces récurrentes pour son développement, la médecine préventive ne représente qu’1,8 % des dépenses de santé en 2013.

 La promotion des médicaments récents, plus chers et moins bien évalués que les anciens, contribue à augmenter les dépenses de santé de manière inappropriée. Une étude a ainsi évalué que l’adhésion aux recommandations fondées sur les preuves scientifiques dans l’hypertension artérielle pourrait non seulement améliorer l’état de santé de ces patients, ce qui est l’objectif premier du soin, mais également engendrer de substantielles économies sur les coûts de prescription chez les personnes âgées hypertendues, qui pourraient s’élever à 1,2 milliard de dollars pour l’ensemble des États-Unis (2).

En 2011, la commission de transparence de la HAS a réévalué le bénéfice des médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer sur la base de l’expertise indépendante du Dr Philippe Nicot. Leur SMR (service médical rendu) a alors été rétrogradé d’important à faible et leur ASMR (amélioration du service médical rendu) de mineur à inexistant. Concrètement, cela s’est traduit par une baisse des prix de 30% et une baisse des prescriptions de 30 %, évitant à autant de patients l’exposition à des produits inefficaces et lourds d’effets secondaires. On peut évaluer les économies réalisées à 100 millions par an (3), qui malheureusement n’ont pas été réaffectées au bénéfice de ces patients (personnel en EHPAD, aide aux aidants…).

 Ces données suggèrent que des pratiques médicales respectant au mieux les données de la science loin des influences marketing permettraient de mieux soigner tout de suite,

et ce à moindre coût, dégageant une marge de manœuvre pour mieux soigner demain, en finançant les soins de prévention et des milliers d’emplois dans le secteur sanitaire et social.

(1) Enquête sectorielle dans le domaine pharmaceutique 28 novembre 2008          http://ec.europa.eu/competition/sectors/pharmaceuticals/inquiry/exec_summary_fr.pdf

 (2)  Fischer M, Avorn J. Economic implications of evidence-based prescribing for hypertension. Can better care cost less? http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=198575

(3) Nicot Philippe, Médicaments anti-Alzheimer : dire non est-il efficace ? 100 millions d’euros pour le seul intérêt des malades et de la santé publique : c’est possible ! Medecine, Volume 10, numéro 2, Février 2014  http://www.jle.com/e-docs/00/04/92/78/article.phtml

Afin de promouvoir la transparence des liens d’intérêts, et surtout l’indépendance de la médecine vis-à-vis de tout intérêt susceptible de nuire au patient, plusieurs pistes existent.

Connaître les dispositions légales en matière de transparence des liens et les faire respecter

Au fil des ans plusieurs dispositions se sont accumulées visant à une meilleure transparence des liens des professionnels de santé. Chacun, professionnel de santé, étudiant en médecine, usager, peut veiller au respect de la loi.

Expression publique d’un professionnel de santé sur un produit de santé

Article L4113-13 du Code de la Santé publique (extrait):

Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et des établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de faire connaître ces liens au public lorsqu’ils s’expriment sur lesdits produits lors d’une manifestation publique, d’un enseignement universitaire ou d’une action de formation continue ou d’éducation thérapeutique, dans la presse écrite ou audiovisuelle ou par toute publication écrite ou en ligne.

Un étudiant en début de cours, un auditeur lors d’un congrès peuvent ainsi interroger l’orateur sur ses liens, le lecteur d’un journal sensibiliser les journalistes à cette disposition de loi.

Faire usage des données de transparence

Vous venez d’entendre à la radio un médecin s’exprimer en termes très positifs sur un nouveau traitement? La base Transparence Santé vous permet d’avoir une vue (partielle) des liens d’intérêts unissant professionnels de santé et firmes de santé, et de vérifier si le discours de ce professionnel est indépendant du laboratoire commercialisant ce traitement. Si le médecin n’a pas déclaré ses liens et se trouve en avoir, vous pouvez interroger le media sur sa politique vis-à-vis de ce point de loi. Vous pouvez également saisir le Conseil de l’Ordre dont relève le professionnel de ce manquement.

La nature et le nombre des liens déclarés dans la base Transparence Santé sont également des indicateurs que vous pouvez utiliser dans le choix d’un médecin traitant, d’un expert pour les media ou une formation.

Les données de transparence sont également disponibles en quasi open data sur le site data.gouv.fr, ce qui permet de réaliser des études quantitatives.

Indépendance des professionnels de santé

Les avantages et rémunérations octroyés par les industries de santé sont encadrés par la loi 93-121 dite « DMOS » ou « anti-cadeaux », complétée par la loi 2011-2012 dite loi Bertrand . Ils doivent faire l’objet d’une convention soumise préalablement pour avis au Conseil de l’Ordre des médecins. En cas d’avis défavorable, la firme peut cependant passer outre. La sanction des avantages illicites incombe à la DGCCRF, que chacun peut saisir en cas de constatation d’un manquement.

Indépendance de l’expertise sanitaire publique

La décision publique repose entre autres sur des avis d’experts qui se doivent d’être indépendants. Les agences sanitaires soumettent donc leurs experts à une obligation de déclaration publique des liens d’intérêts, publiée sur leur site. Chacun peut veiller à la bonne application de cette disposition en vérifiant la publication de ces déclarations. En cas de déclaration manquante, incomplète, ou présentant des liens qui semblent incompatibles avec la mission assignée à l’expert, chacun peut saisir le déontologue de l’agence concernée.

Chacun peut participer à la promotion de l’indépendance de la médecine vis-à-vis des intérêts qui ne sont pas ceux des patients.

Nos actions

Le Formindep intervient de plusieurs façons pour promouvoir l’indépendance de la médecine vis-à-vis d’intérêts qui ne sont pas ceux des patients.

Consciente qu’un droit s’use si l’on ne s’en sert pas, l’association Formindep a fait établir une jurisprudence en matière de transparence et d’indépendance:

Testing de la transparence (article L4113-13 du Code de la Santé publique)

En collaboration avec l’association de consommateurs UFC-Que Choisir, notre association a relevé pendant un mois dans un panel de media grand public les médecins s’exprimant au sujet d’un produit de santé. Aucun des articles concernés ne mentionnait de déclaration de liens d’intérêts, ce qui peut être le fait d’un refus du media de la publier, comme d’un oubli du médecin. L’UFC-Que Choisir a porté plainte devant le Conseil de l’Ordre des Médecins qui a ainsi eu à statuer pour la première fois sur ce motif, établissant un début de jurisprudence.

Testing de l’indépendance de l’expertise sanitaire

Notre association, se fondant sur la thèse du Dr Louis-Adrien Delarue, a examiné la gestion des liens d’intérêts des experts ayant participé à la rédaction des recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé. Constatant l’absence et l’inexactitude de trop nombreuses déclarations publiques d’intérêts, démontrant une mauvaise gestion des conflits d’intérêts par la HAS, nous avons saisi le Conseil d’Etat aux fins d’annuler ces recommandations entachées de conflits d’intérêts. Le Conseil d’Etat nous a donné raison, annulé les recommandations litigieuses (qui recommandaient notamment des produits dangereux depuis retirés du marché). La HAS a ensuite retiré volontairement toute une série de recommandations présentant le même défaut de gestion des conflits d’intérêts. Cette « décision Formindep » fait désormais jurisprudence.

En savoir +, en lisant les articles relatant nos actions.