Cholestérol : le bon, le mauvais et les truands

[[Lecerf JM, de Lorgeril M, Dietary cholesterol: from physiology to cardiovascular risk. Br J Nutr. 2011 Jul;106(1):6-14. doi: 10.1017/S0007114511000237]] Il n’y a pas de « bon » ou « mauvais » cholestérol : il n’y a qu’un cholestérol, qui ne flotte pas librement dans le sang et ne se dépose donc pas « comme du calcaire dans un tuyau ». Ce qui est souvent appelé “bon” ou “mauvais” par les médecins, ce sont les HDL et LDL, qui sont des transporteurs de graisses, de cholestérol et de vitamines liposolubles. Ce sont eux qui naviguent dans notre système circulatoire et que l’on dose. Ce sont sur eux que médecins et chercheurs, à l’aide de certains médicaments, veulent agir en baissant le « mauvais » LDL et en augmentant le « bon » HDL, même si la mortalité n’est pas modifiée (voir les arguments cliniques). Ce qui bouche une artère, ce n’est pas un amas de cholestérol mais un caillot au niveau d’une plaque d’athérosclérose [On parle aussi d’athéro-thrombose. Voir un exemple de cours de médecine : [http://www.chups.jussieu.fr/polys/anapath/Cours/POLY.Chp.2.3.html]]. Ce caillot peut se former si la plaque se fissure, quand la pression artérielle est trop forte par exemple. Il peut se former aussi dans le cadre d’une coagulation excessive et/ou d’un état inflammatoire. Si cette plaque est stable, elle n’est généralement pas dangereuse. A l’heure qu’il est, il n’y a pas de preuve définitive, sûre et incontournable du rôle du cholestérol dans la constitution de cette plaque d’athérosclérose constituée de multiples cellules, de graisses, de fibres de collagène et même de calcium quand elle est ancienne. Quand on donne du cholestérol en très grande quantité à des animaux (lapin, singe, souris, chien), ils développent des lésions qui pourraient ressembler à des plaques d’athérosclérose, disent certains experts, mais ces lésions, selon d’autres, sont différentes et réversibles à l’arrêt de l’ingestion massive de cholestérol. [[Uffe RAVNSKOV, “How the Cholesterol Myths are Kept Alive”, Chapitre 1 “L’argument animal”]] L’être humain, au contraire, gère très bien un excès de cholestérol dans son alimentation. Il gère beaucoup moins bien les excès de sucre.

De nombreuses fraudes dans les études épidémiologiques

Ce que j’appelle « fraude » est en fait une pratique courante en science. Elle est de plusieurs formes. Il y a le biais de publication. [[Michel CUCHERAT, « Lecture critique et interprétation des résultats des essais cliniques pour la pratique médicale », Flammarion, 2004]] C’est une étude qui n’est pas « positive », qui déplaît au sponsor ou au chercheur lui-même et ne sera donc pas publiée. Normalement, ce biais n’est plus possible depuis la nouvelle réglementation [[LOI n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et son décret d’application (n°2006-477 du 26 avril 2006 ]]. Par conséquent, les études antérieures à 2007 sont “suspectes” car elles étaient peu (ou pas assez) contrôlées. Il y a aussi le biais de citation. Cette pratique courante consiste à ne pas citer une étude qui déplaît au chercheur ou à la firme pharmaceutique en plein marketing. On ne cite que ce qui arrange sa théorie. Ainsi, un essai « négatif » car il informe sur la toxicité d’un médicament ou montre que le cholestérol est innocent, ne sera jamais porté à la connaissance des médecins. Ainsi les défenseurs de l’hypothèse du cholestérol citent toujours les mêmes études et oublient toujours de citer les études contraires à leur hypothèse, qui ne trouvent pas de liens statistiques entre maladie Cardio-Vasculaire (CV) et LDL-cholestérol. [Uffe RABNSKOV, Cholesterol lowering trials in coronary heart disease: frequency of citation and outcome. BMJ. 1992 Jul 4;305(6844):15-9. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1638188]] _ Parmi les études les plus célèbres, certaines (MRFIT, Framingham) ont été présentées de manière avantageuse pour l’hypothèse lipidique, c’est-à-dire de manière à affirmer que le cholestérol et les graisses sont fortement liés de manière statistique aux maladies cardio-vasculaires. [[Anthony COLPO, “The great cholesterol CON”, Anthony Colpo, 2006]] _ D’autres sont tout aussi célèbres alors qu’elles comparent deux populations de pays différents et sont peu fiables car le risque de biais augmente dès que l’on compare des habitants au mode de vie très différent. L’une d’elles s’appelle l’étude des 7 Pays et a été dirigée par Ancel KEYS, chercheur mondialement connu, déjà auteur de l’étude des 6 pays, dont il a truqué la présentation. [[Dr Uffe RAVNSKOV, “The Cholesterol Myths”, NewTrends Publishing, 2000]] L’étude des 7 pays, si on l’analyse pays par pays, montre que le cholestérol et les graisses n’ont rien à voir avec la mortalité cardio-vasculaire. Cela n’empêche pas cette étude d’être citée comme confirmation de l‘hypothèse lipidique. Une autre pratique est de réécrire une étude épidémiologique pour la rendre conforme à une hypothèse défendue. Cette pratique existe aussi dans d’autres industries, comme l’industrie du tabac qui a montré la voie de la fraude en manipulant des études pour cacher les méfaits de la cigarette et en changeant frauduleusement l’image d’un produit auprès du grand public. [[David MICHAELS, « Doubt is their product », Oxford University Press, 2008]]

Les arguments cliniques, les plus durs à falsifier

Ce qui intéresse un patient, ce n’est pas qu’on baisse un chiffre trouvé dans un examen sanguin (cholestérol ou glycémie), c’est d’abord se sentir mieux. [Michel CUCHERAT, Interprétation des essais cliniques pour la pratique médicale [http://www.spc.univ-lyon1.fr/polycop/critere%20clinique%20intermediaire%20substitution.htm]] <img999

center> _ En d’autres termes, l’amélioration de son état de santé (réduction forte de sa maladie mais aussi de son risque de mourir) doit être le seul effet positif attendu d’un médicament grâce à de bonnes études portant sur ces critères dits de morbi-mortalité. [[Revue Prescrire, Évaluer les bénéfices d’un traitement : d’abord les critères cliniques utiles aux patients. Revue Prescrire; janvier 2008, Tome 28, n° 291, page 69 et revue Prescrire; juin 2011, Tome 31, n° 302, page 404]] Si un médicament testé montre plusieurs petites améliorations diverses mais aucune réduction de la mortalité, il n’est peut-être pas aussi efficace que sa publicité le dit. Or, les essais cliniques ayant testé les réductions du taux de cholestérol ne sont pas tous probants. Ils sont tous réalisés avec un protocole assurant la découverte d’un petit effet positif (quelques %) sur le critère principal. Toute la complexité du sujet repose sur l’interprétation qu’on donne aux résultats de ces études. Tous les livres qui critiquent le dogme du cholestérol commencent par un chapitre reprenant ces études une par une, exhumant les études oubliées par le marketing et analysant les études citées comme « positives » mais qu’on peut interpréter comme “négatives” quand on s’intéresse à leurs contenus et aux tableaux chiffrés qui les accompagnent. Les titres, les résumés sont souvent volontairement enthousiastes, pour que l’article soit déclaré comme « positif » et cité de nombreuses fois dans d’autres publications. Le livre du professeur EVEN décrit très bien les différentes étapes de falsification que les « truands » emploient de manière légale et acceptée par presque toute la communauté scientifique. [Pr Philippe EVEN, “La vérité sur le cholestérol”, Cherche Midi, 2013 – pages 34 à 39 et tout le chapitre 7 «Evaluation des statines – Falsification des résultats» (pages 177 à 210)]] De nombreux auteurs ont fourni une documentation foisonnante pour démontrer ces « petits mensonges entre amis », dans la bibliographie de leurs livres [[Ben GOLDACRE, “Bad Pharma”, Fourth Estate, 2013]] ou lors de publications d’articles scientifiques dans des revues sérieuses. [[Dirk Bassler et al, Stopping Randomized Trials Early for Benefit and Estimation of Treatment EffectsSystematic Review and Meta-regression Analysis. March 24 2010, Vol 303, No. 12]],[[Kirby Lee, Publication of Clinical Trials Supporting Successful New Drug Applications: A Literature Analysis, [http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0050191]],[Stuart J. Pocock, Practical problems in interim analyses, with particular regard to estimation, Controlled Clinical Trials, Volume 10, Issue 4, Supplement 1, December 1989, Pages 209–221]],[[The influence of study characteristics on reporting of subgroup analyses in randomised controlled trials: systematic review, BMJ 2011;342:d1569, [http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1569]] Il ne faut donc pas juste citer quelques études positives mais bel et bien regarder l’ensemble des essais cliniques bien faits, par exemple ceux qui sont classés comme ayant le niveau de preuve le plus élevé par le dernier rapport de la HAS sur les statines. [Efficacité et efficience des hypolipémiants : une analyse centrée sur les statines, juillet 2010. [http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_968816/efficacite-et-efficience-des-hypolipemiants-une-analyse-centree-sur-les-statines ; Annexe 16]] Par exemple, parmi les études ayant testé des régimes visant à baisser le cholestérol, la majorité a échoué à améliorer la santé des patients [[Hooper, L. et al, Dietary Fat Intake And Prevention of Cardiovascular Disease: Systematic Review BMJ 2001;322:757-763.]],[[Uffe RAVNSKOV, “How the Cholesterol Myths are Kept Alive”, Chapitre 2 “The Diet Argument”]],[[Anthony COLPO, “The great cholesterol CON”, Chapitre 8 “The Cholesterol Theory On Trial”]] et dans certains essais, la mortalité a même été augmentée [[Dans les études de Rose et al. (1965), Anti-Coronary Club (1966), Sydney Diet-Heart Study (1978). Dans l’étude Los-Angeles Veteran Administration (1969), un excès de cancer était notable chez les patients dont on a abaissé le cholestérol en consommant beaucoup d’oméga-6, dont le rôle était inconnu à l’époque.]]. Au contraire, une étude visant à changer le régime alimentaire et le mode de vie, sans s’attaquer spécifiquement au cholestérol, a été concluante [[Effect of a mediterranean type of diet on the rate of cardiovascular complications in patients with coronary artery disease. Insights into the cardioprotective effect of certain nutriments. J Am Coll Cardiol. 1996 Nov 1;28(5):1103-8. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study, Circulation. 1999 Feb 16;99(6):779-85, http://circ.ahajournals.org/content/99/6/779.long]] : l’étude de Lyon, menée par Michel de Lorgeril, et concernant pour une fois la population française, et non des finlandais, écossais ou australiens. Cela signifie que le régime alimentaire peut être une bonne mesure hygiéno-diététique, si la cible n’est pas de viser une baisse du cholestérol. La clef de la réussite des régimes se trouve ailleurs que dans la théorie du cholestérol. Certaines études ont étudié l’effet de médicaments anti-cholestérol, comme les fibrates [[Les 3 études sur les fibrates (fénofibrate, bézafibrate) versus placebo ont été réalisées respectivement sur une population de patients diabétiques (suivi 5 ans) (49) et sur une population de patients coronariens (suivi à 8 ans et 16 ans) (50,51). Le suivi à moyen terme des patients diabétiques et coronariens (5 et 6 ans) n’a montré aucun bénéfice sur le critère principal composite d’événements majeurs évités (décès cardiovasculaire, IDM). Page 40 du dernier rapport HAS]], la niacine ou l’ézétimibe [[Une seule étude récente a évalué l’ézétimibe sur un critère de morbi-mortalité. Elle a comparé l’efficacité à 4 ans de l’association simvastatine 40 mg + ézétimibe 10 mg par rapport à un placebo chez des patients avec une sténose aortique légère à modérée. Aucune différence significative n’a été observée sur le critère principal d’événement cardiovasculaire majeur (HR=0,96 ; p=0.59). Un nombre plus important de cancers a été observé dans le groupe simvastatine + ezetimibe (105 vs 70 ; p=0.01). Aucune autre étude n’a étudié ce paramètre. Le dernier avis de la commission de la transparence, publié en mai 2009, conclut que l’efficacité de l’ézétimibe en association à une statine n’a, à ce jour, pas été démontrée sur un critère clinique de morbi-mortalité]]. Avec le clofibrate, une mortalité accrue a été constatée, malgré une baisse du « mauvais » LDL. [[A co-operative trial in the primary prevention of ischaemic heart disease using clofibrate. Report from the Committee of Principal Investigators. Br Heart J. 1978 October; 40(10): 1069–1118.]] Avec l’ézétimibe, nous avons l’exemple d’une molécule très prescrite, chère et qui n’a aucune preuve de son efficacité, sur le marché depuis 2005. Un scandale qui n’intéresse aucun journaliste. Certaines études ont augmenté le « bon » HDL tout en baissant le « mauvais » LDL mais ce fut un échec [Torcetrapib, essai ILLUMINATE (Pfizer) : the study was terminated abruptly and unexpectedly after a little more than a year of treatment, because of an excess of deaths in the torcetrapib/atorvastatin versus atorvastatin groups (82 versus 51, respectively). Increases in heart failure, angina, and revascularization procedures were also observed.]],[[Dalcetrapib, essai OUTCOME (Roche). Inefficacité annoncée en juillet 2012. [http://www.trialresultscenter.org/study12830-dal-OUTCOMES.htm Mais les firmes MERCK (anacetrapib) et ELI LILLY (evacetrapib) espèrent encore faire des bénéfices, continuant leurs essais sur des patients, toujours sur la base de cette théorie du « bon cholestérol ».]] en terme de mortalité pour les patients devenus les « cobayes » d’un essai basé sur la théorie du « bon cholestérol ». Pour de nombreux scientifiques, cet échec remet en cause le fondement même de la théorie simpliste annonçant un « gentil » transporteur (HDL) et un « méchant » transporteur (LDL). [Daniel J Rader & Alan R Tall, The not-so-simple HDL story: Is it time to revise the HDL cholesterol hypothesis? Nature Medicine 18, 1344–1346 (2012) [http://www.nature.com/nm/journal/v18/n9/abs/nm.2937.html]] Il y a une littérature scientifique prolifique qui remet en cause l’idée, trop simpliste et manichéenne, d’un “gentil” HDL et d’un “méchant” LDL [Il faut abandonner l’idée que le taux de LDL est un bon marqueur de risque CV. Aucun essai clinique n’a établi la preuve de cela. Il faut traiter un patient en fonction de son risque, sans s’occuper de son taux de LDL – [http://www.voixmedicales.fr/2013/01/18/privilegier-levaluation-du-risque-cardiovasculaire-global-et-viser-sa-reduction-lors-de-la-prescription-dune-statine-plutot-que-le-dosage-du-ldl-cholesterol/]]. Il est temps que ce dogme soit sévèrement critiqué, à l’aide des découvertes récentes qui le remettent en cause. <img1000

center> Certaines études trouvent un effet modéré sur la mortalité totale (dite mortalité toutes causes : MTC). Cette amélioration, limitée à 3% (donc 0,6% par an en 5 ans) en Valeur Absolue (VA) est souvent présentée par le marketing en Valeur Relative (VR), comme spectaculaire, jusqu’à 42%. [[En moyenne, l’effet annoncé est autour de 10%, en valeur relative. Cette valeur est obtenue par une méthode appelée « méta-analyse » et qui a la fâcheuse tendance à mélanger les patients, les traitements et les pathologies, pour obtenir un effet significatif, même quand la majorité des études est négative sur le critère de la mortalité.]] Sinon, quand les études trouvent un effet positif, il ne concerne souvent que la mortalité cardio-vasculaire (MCV), pas la MTC.[[Il y a quelques exceptions à cette observation. Certaines études, anciennes, sans aucun contrôle réglementaire à l’époque, ont trouvé un effet sur la mortalité totale. Notons que lorsqu’un scientifique demande l’accès aux données de ces études, on lui refuse. On doit croire sur paroles les laboratoires, qui ont pourtant prouvé maintes fois leurs capacités à omettre des données lors de leur marketing intensif. Ils ont été condamnés pour cela. Pfizer a payé 2,3 milliards de dollars en 2009, pour “pratiques commerciales frauduleuses”.]] Les cardiologues ne considèrent que les pathologies cardiaques et les essais ne sont pas conçus pour détecter une différence de MTC, forcément très faible. Certaines études ne montrent même pas d’amélioration de la MCV. [de Lorgeril M, Salen P, Cholesterol lowering and mortality: time for a new paradigm?, Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006 Sep;16(6):387-90. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16875805]] La plupart du temps, les essais cliniques reposent sur un critère composite qui permet, en comptant de nombreux événements, de s’assurer que l’étude sera déclarée comme « positive » et que le traitement obtiendra une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). [Interprétation des essais cliniques pour la pratique médicale, Les critères composites. [http://www.spc.univ-lyon1.fr/polycop/critere%20composite.htm]], [[Dans la plupart des essais sur les statines, le critère composé est basé sur un critère de mortalité (décès coronarien, Infarctus du myocarde mortel) associé à un plusieurs critères de morbidité (infarctus non mortel, AVC non mortel). Cela est normal et peut être considéré comme un bon critère. Le problème est que seul le critère non mortel est modifié dans les études la plupart du temps. On a donc en fait un critère de morbidité, mais presque jamais de morbi-mortalité. Enfin, beaucoup d’études intègrent des événements comme la revascularisation ou l’hospitalisation, qui ne sont pas des critères objectifs, mais des décisions médicales subjectives.]] L’étude significative est obtenue auprès d’une population hyper-sélectionnée, après une période de “run in”, qui signifie que l’essai a le droit de tester les patients avant le début de l’étude, pour voir qui est répondeur au médicament et qui encaisse bien les effets secondaires. Cela biaise fortement l’étude mais c’est légal et automatique. Tout le monde “triche” pour avantager le médicament : cela fait partie du protocole. Enfin, lorsqu’un essai clinique trouve une amélioration (significative statistiquement), celle-ci peut être surestimée par le protocole de l’essai ou ne pas être signifiante cliniquement. A cause par exemple d’effets secondaires importants sous-estimés à la fois par la pharmacovigilance et par le marketing des laboratoires. A cause aussi du cadre bien éloigné de la réalité d’un patient français qui a juste un cholestérol un peu élevé auquel font référence les recommandations actuelles dont on sait que beaucoup de leurs experts ont des liens d’intérêts avec les firmes pharmaceutiques. (Voir les articles de François Pesty « La mauvaise graisse de la HAS » et « Les dernières recommandations européennes, américaines et françaises sur la prise en charge des dyslipidémies sont farcies d’intérêts et fortement biaisées»).

Conclusion

Bien que notre société française a l’un des risques cardio-vasculaires le plus bas au monde après le Japon, nous consommons énormément de statines, pour un coût de 1 à 2 milliards d’euros par an. La majorité de ces prescriptions est faite au nom d’une prévention primaire, c’est-à-dire chez des patients qui n’ont pas de précédents cardio-vasculaires connus. Or, selon l’aveu même des défenseurs des statines, on ne sait pas si la prescription de statines dans ces conditions est « coût-efficace ». Pour qu’elle le soit, il faudrait savoir combien notre société est prête à payer pour “sauver” au moins une personne (ou retarder un accident grave en abaissant un risque). On sait que le nombre de patients traités en France est de plus de 4 millions pour un coût d’environ 2 milliards. Tout le monde est unanime pour dire que les statines sont trop prescrites, et probablement mal prescrites. Combien de personnes sont sauvées (même éviter un AVC non mortel peut être intéressant) grâce à ces traitements et pour quel coût ? Partons de 40 000 infarctus du myocarde (ou cardiopathies ischémiques). [[BEH – Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire N°22-2011]] – Hypothèse 1 : 40000 vies sauvées (1% de 4 millions) pour 2 milliards d’euros, c’est 50 000 euros par vie sauvée. – Hypothèse 2 : 4000 vies sauvées (0,1%) pour 2 milliards d’euros, c’est un demi million d’euros par vie sauvée. – Hypothèse 3 : 400 vies sauvées (0,01%) pour 2 milliards d’euros, c’est 5 millions euros par vie sauvée. Les hypothèses 2 et 3 sont inacceptables en termes de dépenses de santé. L’hypothèse 1 pourrait éventuellement justifier une prescription aussi massive de statines. Mais l’hypothèse 1 n’est pas confirmée par l’épidémiologie : si on sauvait autant de vies (sur 40 000 infarctus du myocarde et 30 000 AVC ), on aurait détecté un effet directement attribuable aux statines sur la mortalité cardio-vasculaire dans la population française. La fréquence de la mortalité était en baisse depuis les années 80, soit bien avant l’arrivée des statines (et ne parlons pas des autres médicaments, maintenant jugés comme moins efficaces que les statines). On peut donc conclure que les statines ne sont pas « coût-efficaces » dans leur usage actuel. On peut également conclure que leur effet est tout simplement surestimé, puisque le “bénéfice/risque” réel n’est pas connu (les effets secondaires sont sous-estimés par les études et la pharmacovigilance, par un facteur au moins 100) et les études sont construites pour être “positives”, avec une capacité quasi nulle de la communauté scientifique et des instances gouvernementales à réagir aux études frauduleuses, comme l’étude JUPITER (portant sur le Crestor°, rosuvastatine). Pour permettre à des personnes de bénéficier d’un meilleur usage de ces statines, il faudrait cibler les individus à haut risque uniquement, stopper les prescriptions de molécules qui n’ont pas fait leurs preuves, comme l’ézétimibe, dénoncer le marketing fait autour des combinaisons de médicaments génériqués pour obtenir un « nouveau » médicament bien plus cher que le générique ou diminuer les prescriptions des statines les moins éprouvées comme la rosuvastatine. [de Lorgeril M, Salen P, Abramson J, Dodin S, Hamazaki T, Kostucki W, Okuyama H, Pavy B, Rabaeus M, Cholesterol lowering, cardiovascular diseases, and the rosuvastatin-JUPITER controversy: a critical reappraisal, Arch Intern Med. 2010 Jun 28;170(12):1032-6. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20585068]],[[Revue PRESCRIRE, Rosuvastatine et prévention cardiaque primaire (Crestor]) : en rester à la simvastatine et à la pravastatine, PRESCRIRE Décembre 2010, Tome 30, N°326, page 888]] Nous sommes actuellement face à de la surmédicalisation, avec beaucoup trop de personnes traitées inutilement [Tahor et les autres statines n’ont guère d’effets bénéfiques chez les femmes. [http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/09/21/tahor-et-les-autres-statines-n-ont-guere-d-effets-protecteur.html]],[[Is the Use of Cholesterol-Lowering Drugs for the Prevention of Cardiovascular Complications in Type 2 Diabetics Evidence-Based? A Systematic Review]],[[J Abramson a, JM Wright, Are lipid-lowering guidelines evidence-based?, The Lancet, Volume 369, Issue 9557, Pages 168 – 169, 20 January 2007]] mais aussi face à de la sous-médicalisation avec des personnes à haut risque de mortalité cardio-vasculaire non traitée parce qu’elles ont un taux de cholestérol déjà bas. Informer les médecins sur ce sujet complexe du cholestérol et sur l’effet réel des différentes statines de manière indépendante des firmes pharmaceutiques, tel est le souhait du Formindep. Sylvain DUVAL