Preuve du surdiagnostic dû au dépistage du cancer de la prostate

La publication dans le “British Medical Journal” d’une étude sur les conséquences à 20 ans du dépistage du cancer de la prostate ne présente pas clairement le résultat clé: il y eut un peu plus de morts par cancer de la prostate dans le groupe invité que dans le groupe non invité au dépistage et la preuve de diagnostics en excès dans le groupe dépisté donne des arguments en défaveur du dépistage. Les surdiagnostics – diagnostics en excès – entraînent des surtraitements inutiles et dangereux. Une médecine fondée sur les preuves repose sur le discernement et l’indépendance de toute influence trompeuse.

L’article de Gabriel Sandblom et al. intitulé “Essai contrôlé du dépistage du cancer de la prostate: 20 années de suivi” ¹⁾Sandblom G, Varenhorst E, Rosell J, Löfman O, Carlsson P. Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow-up. BMJ 2011:342:d1539 suggère que le risque de mourir d’un cancer de prostate au bout de 20 ans est de 35% pour ceux qui ont été invités à participer à ‘un dépistage organisé et de 45% pour ceux qui n’ont pas été invités à se faire dépister, le groupe témoin. Dans un essai contrôlé où les individus sont alloués aléatoirement au groupe invité ou non invité à se faire dépister, le décès dû au cancer de la prostate devrait être le critère d’évaluation le plus significatif. Mais l’article utilise une « mortalité spécifique par cancer prostatique», qui correspond en fait à la survenue de décès par cancer de la prostate uniquement parmi les cas de cancer diagnostiqués ou, en d’autres termes, un taux de létalité.

En tant que chercheurs en santé publique et médecins généralistes, notre interrogation est la suivante : est-ce que la probabilité de mourir à cause d’un cancer de la prostate s’avère significativement plus faible dans le groupe invité à se faire dépister ? Les données disponibles dans la publication suggèrent que non. Parmi les 1494 hommes invités au dépistage, 30 (2,0%) sont morts d’un cancer de la prostate. Parmi les 7532 hommes qui n’ont pas été invités au dépistage, 130 (1,7%) sont morts d’un cancer de la prostate. Ces proportions observées de décès par cancer de la prostate ne sont pas données dans l’article. La différence n’est clairement pas significative au seuil de 5%. En utilisant les données disponibles dans le rapport, nous avons cherché d’autres différences entre les invités au dépistage et le groupe témoin. L’article donne le risque de se faire diagnostiquer un «cancer de la prostate »: 5,7% dans le groupe invité à se faire dépister versus 3,9% dans le groupe témoin. La différence entre ces 2 risques est hautement significative (p=0,001). L’excès de risque de diagnostic de «cancer de la prostate » dans le groupe invité au dépistage est de 5,7% – 3,9% = 1,8%. Dans l’article, les cas dus à ce risque accru sont considérés comme des «tumeurs indolentes qui ne réduisent pas la survie spécifique du cancer prostatique ou la survie globale”. Ces cas correspondent bien à la définition classique de surdiagnostic ²⁾Etzioni R, Penson DF, Legler JM, et al. Overdiagnosis due to prostate-specific antigen screening: Lessons from U.S. prostate cancer incidence trends. JNCI 2002;94(13):981-990. Le nombre attendu de surdiagnostics est de 27, soit le 1,8% des 1494 hommes invités à se faire dépister. La bonne nouvelle est pour le groupe témoin : 1,8% des 7532 hommes qui le composent, soit 137, échappèrent au surdiagnostic du fait qu’ils n’avaient pas été invités au dépistage.

Le surdiagnostic ne favorise pas la santé du patient : il est associé à un surtraitement. Il donne l’illusion d’un pronostic favorable : les cas surdiagnostiqués ne meurent pas de la maladie. L’analyse de survie qui est limitée aux cas diagnostiqués est source de confusion car elle est influencée par le surdiagnostic. Une comparaison entre les cas diagnostiqués devrait se faire après avoir enlevé environ 27 cas qui ne moururent pas de cancer de la prostate, surdiagnostiqués en excès dans le groupe invité au dépistage.

L’analyse de survie des figures 2 et 3 de l’article donne l’illusion d’un meilleur pronostic parmi les cas invités à se faire dépister par rapport au groupe témoin car elle ne compare pas des cas comparables. Chaque cas surdiagnostiqué contribue à l’illusion d’une augmentation de la survie. La figure 4 de l’article présente des taux cumulés de mortalité spécifique par cancer de la prostate, soit le risque de décès dû au cancer de la prostate chez les seuls cas diagnostiqués. Au lieu de cela, la publication aurait été plus instructive s’il elle avait montré la mortalité due au cancer de la prostate dans la totalité de chacun des groupes obtenus par allocation aléatoire. Une telle comparaison du risque cumulé de mourir d’un cancer de la prostate entre groupe invité au dépistage et groupe témoin donnerait un résultat indépendant du surdiagnostic. Elle serait au service d’une médecine fondée sur les preuves qui requiert le discernement et l’indépendance de toute influence trompeuse ³⁾http://www.formindep.org/La-Charte-du-Formindep,61.html.

Version anglaise

Bernard JUNOD
Conflit d’intérêts dans le traitement du cancer de la prostate: aucun