Qu’est-ce qu’un conflit d’intérêts ? Les limites de la transparence

Définition.

Un conflit d’intérêt a lieu en médecine lorsque le jugement d’un professionnel sur un sujet d’intérêt primaire, renvoyant donc à la santé des personnes, est altéré par un sujet d’intérêt secondaire. (1,2)

L’arme de l’humilité

Le premier conflit d’intérêts pour un médecin, c’est avec lui-même : le goût de la flatterie, du pouvoir, du profit, de la reconnaissance, du plaisir des sens, la protection des représentations et des croyances personnelles. Cela concerne tout un chacun et représente des leviers permanents sur lesquels peuvent s’appuyer d’autres acteurs pour faire avancer leurs intérêts propres. (3)

L’industrie pharmaceutique est la première concernée.

Les conséquences de “I’influence invisible” – comme le titrait un article du British Medical Journal (4) – qu’elle exerce sur les médecins en termes d’effets indésirables, de décès, et de surcoûts sont amplement documentées dans la littérature médicale depuis plus de trente ans, et sont détaillées plus loin. Ainsi, les conflits d’intérêts ne sont pas une simple question d’éthique ou de morale, mais constituent un véritable risque sanitaire affectant la santé des patients et par conséquent le cœur de l’exercice de la médecine.

Certains auteurs appellent à plus d’humilité parmi les médecins qui se croient souvent immunisés de telles influences et non concernés par ces débats comme nous le verrons (5). A noter que les conflits d’intérêts ne concernent pas seulement les individus mais aussi toutes les institutions médicales (universités, centres de recherche, sociétés savantes, journaux scientifiques, associations de patients, agences sanitaires, ordres et syndicats médicaux…).

Degrés des conflits et des liens d’intérêts

Les conflits d’intérêts sont plus ou moins sévères selon l’intensité de l’influence exercée par les intérêts secondaires en présence et les risques encourus pour les patients (2).

De nombreux organismes, comme la Haute autorité de santé (HAS), parlent également de liens d’intérêts majeurs et mineurs. Selon cette distinction, le conflit d’intérêts s’apprécie pour la HAS d’après la fréquence des relations ayant constitué le lien d’intérêt, le montant des avantages financiers ou le niveau des avantages non monétaires, l’ancienneté et la permanence des liens (6), mais différents critères sont employés dans d’autres agences (7).

Il n’existe pas de classification unique et cette distinction est établie de manière arbitraire et floue ce qui en rend la pertinence discutable. De plus, cette attention donnée à la classification et à une approche technique des conflits d’intérêts peut être un frein à des mesures plus ambitieuses, dont sont partisans différents organismes comme le Formindep, visant leur élimination ou leur prévention maximale (2).

Transparence et déclaration des liens d’intérêts

Chaque année, les professionnels de santé travaillant au sein des agences publiques doivent remplir une déclaration publique d’intérêts (DPI) que l’on peut consulter en ligne si elle est remplie, ce qui n’est pas toujours le cas. Ils y renseignent les liens qu’ils entretiennent avec des organismes ou des personnes, leur type et les montants perçus le cas échéant. La transparence procurée par la DPI est censée permettre de contrôler que ces liens d’intérêts ne conduisent à des conflits d’intérêts en ne sélectionnant pas ces experts ou en les invitant à se retirer des séances lorsqu’un conflit d’intérêts pourrait les concerner.

La DPI est la seule mesure mise en avant par la HAS pour prévenir les conflits d’intérêts (6).

Pour le Formindep, la transparence n’est qu’un outil, et non une fin en soi, visant à renforcer le réel objectif d’indépendance de l’expertise, garante de sa qualité. De nombreuses analyses montrent que DPI et transparence ont le mérite d’exister mais sont insuffisantes voire contre-productives. En effet, elles ne limitent pas le nombre des conflits d’intérêts et servent plus à masquer des données qu’à les rendre accessibles : lorsqu’une quantité importante d’informations est rendue publique, cela contribue à noyer les éléments les plus cruciaux parmi des détails innombrables (2).

La loi Bertrand qui a fait suite à l’affaire du Médiator en donne un exemple saisissant. Cette loi a conduit à la déclaration publique des contrats établis par l’industrie pharmaceutique avec les médecins, et donc à une plus grande transparence. Cependant celle-ci ne demande pas la publication des montants des contrats de consultants, notamment des leaders d’opinion recrutés par les firmes pharmaceutiques dont le rôle sera détaillé plus loin. Ces transactions comptent pourtant parmi les plus importantes en termes de montant et d’influence, ce qui compromet grandement l’intérêt de cette loi (8).

Des sanctions sont aussi prévues par la HAS en cas de non-respect de cette déclaration et de sa mise à jour par ses membres, cependant cette disposition n’a encore jamais été appliquée malgré des manquements importants relevés en la matière qui ont conduit à l’abrogation de plusieurs de ses recommandations officielles, suite aux recours devant le Conseil d’Etat du Formindep (9).

Les conflits d’intérêts : un enjeu de santé publique

Bibliographie

(1) NEJM 1993, présentation du Formindep au congrès CNGE 2004

(2) Lo B, Field MJ, Conflict of lnterest in Medical Research, Education, and Practice, lnstitute of Medicine, National Academies Press, 2009, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK22942/pdf/T0C.pdf

(3) Foucras Philippe, “La résistance des soignants”, Ethique publique, vo/.8, n°2, 2006, pp.18- 25 (lien)

(4) https://formindep.fr/linfluence-invisible-le-dossier/

(5) Health Care Renewal, Vested lnterests and Their Influence on Physicians- New Understanding from Cognitive and Social Psychology, september 26, 2013, http://hcrenewal.blogspot.fr/2013/09/vested-interests-and-their-influence-on.html

(6) Guide des déclarations d’intérêts et de gestion des conflits d’intérêts, Haute Autorité de Santé, 2013

(7) http://www.senat.fr/rap/r05-382/r05-38218.html

(8)https://formindep.fr/decret-sur-la-transparence-en-sante-opacite-inacceptable-sur-les-contrats-des-soignants-avec-les-firmes/

(9) https://formindep.fr/des-donnees-avariees-a-retirer-sans-delai/

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