En début d’année, des médecins radiologues de ma région ont envoyé à leurs correspondants médecins généralistes des vœux pour une nouvelle année « pleine d’innovations ». Leur courrier était accompagné d’une plaquette « informative » qui vantait leur dernier équipement, un mammographe MicroDose Sectra©.
Cette plaquette n’est rien d’autre qu’une publicité que le fabricant fournit aux radiologues qu’il équipe : on y lit en raccourci qu’un mammographe MicroDose° sauve des vies, pas moins.

Comme toutes les publicités de formation ou d’information médicales dépendantes d’intérêts plus commerciaux que sanitaires, ce prospectus aurait dû rejoindre sans état âme ma corbeille à papier. Seulement voilà : la promotion d’un appareil de diagnostic médical privé utilisé dans un programme de santé publique comme le dépistage organisé du cancer du sein, ça me dérange fichtrement. Que je sois pour ou contre le dépistage organisé d’un programme national, j’en conçois la promotion dans un intérêt commun de santé publique. Mais ce n’est pas une raison, me semble-t-il, pour que des professionnels de santé en profitent pour attirer dans leur cabinet toutes les ménagères de 50 à 74 ans à coups de réclames grossières semblables à celles d’une machine à laver qui laverait n’importe quoi, bien mieux et sans lessive.

Dépistage à tous les rayons X…

J’avais cru comprendre que le programme de ce dépistage était construit sur un cahier des charges qui garantissait à chaque femme participante la même qualité de soin délivré par les professionnels de santé qui s’y impliquaient. C’est grâce à ce cahier des charges que les radiologues de mon département sont formés pour réaliser les mammographies de ce dépistage organisé et que chaque patiente qui souhaite y participer se voit proposer une liste de professionnels agréés 1)Lire le cahier des charges des médecins radiologues impliqués dans le dépistage organisé du cancer du sein en ligne par ici ou au format pdf par là.

Nul besoin donc de faire de la publicité pour de telles machines puisque tous les mammographes, qu’ils soient «microdose», numériques ou autre, ont une qualité suffisante pour réaliser ces examens. La HAS reconnaît elle-même que, depuis l’implantation de la technique numérique dans le cadre du dépistage jusque là uniquement validé pour la technique analogique 2)Une mammographie était jusqu’à ces dernières années une photographie lue directement par l’œil humain à travers un film éclairé comme une diapositive : quand un radiologue voyait une toute petite calcification sur cette photo, il s’agissait de sa propre interprétation. La technique numérique permet maintenant d’obtenir une photographie qui est d’abord lue par un ordinateur qui la transforme en millions de petits points (pixel) : le radiologue voit d’abord une addition de pixels avant de voir une microcalcification «aucune différence significative sur les taux de détection de cancers n’avait pu être démontrée entre les deux techniques sur l’ensemble des femmes asymptomatiques de plus de 40 ans dépistées (…) et aucune étude prospective (…) n’avait été publiée sur le critère de mortalité dans le cadre d’un dépistage (par) mammographie numérique». 3)Lire le rapport de la HAS sur la place de la mammographie numérique dans le dépistage organisé du cancer du sein et son argumentaire page 53.

En clair, la HAS affirme qu’il n’y a pas de preuve de meilleure efficacité d’une technique sur une autre. Elle fait pourtant le choix, de contribuer au développement de la technique numérique parce que le tout numérique permet d’améliorer la logistique du programme de dépistage (temps d’examen raccourci, télétransmission, stockage des données, coordination)4)Arrêté du 24 janvier 2008 portant introduction de la mammographie numérique dans le programme de dépistage organisé du cancer du sein. (Journal Officiel 2008;6 février(30):2211.

Nul besoin non plus qu’un radiologue se mette davantage en valeur qu’un autre confrère agréé qui ne posséderait pas les mêmes outils que lui puisque, jusqu’à preuve du contraire, tous ont la même garantie de compétence. La HAS s’assure en effet que « le radiologue doit justifier d’une formation spécifique (préalable et continue) au dépistage, ainsi que de celle de ses manipulateurs« .5)Page 55 de l’argumentaire note 2 mais avoue que « le financement de la formation pour la mammographie numérique n’est pas prévu pour tous les radiologues hospitaliers, à l’inverse de ce qui avait été fait pour l’analogique. » 6)Page 54 de l’argumentaire note 2. Ce n’est pas très étonnant, quand on sait que le prix moyen d’un mammographe numérique est trois fois plus élevé (250 000 €) qu’un mammographe analogique (80 000 €). Un programme de santé publique qui incite à faire un examen radiologique assure donc un véritable retour sur investissement pour n’importe quel radiologue agréé qui en a les moyens. Ainsi, les structures privées libérales de radiologie investissent davantage et plus vite que les grosses structures publiques hospitalières. J’en veux pour preuve dans ma région la mise en place des techniques numériques opérationnelles en cabinet de ville avant même que le centre hospitalier local n’ait lancé ses premiers appels d’offres pour se mettre à la page 7)http://www.klekoon.com/JOCE/joue-appel-offre-fourniture-livraison-installation-formation-mise-service-maintenance-mammographe-2356459.htm.

Au nom de l’intérêt de ce service public, la promotion d’un outil médical dont les médecins hospitaliers n’auraient pas encore l’expérience par défaut de moyen et par défaut de formation ne risque-t-elle pas d’être vécu comme une concurrence déloyale ? En favorisant le développement d’un intérêt privé, cette promotion ne risque-t-elle pas de devenir suspecte de collusion d’intérêts publics et privés pour des besoins autres que ceux de la santé des personnes ?

mammomatic

Mammographes en réclame…

Un mammographe n’est pas un médicament, soit. Mais c’est un produit de santé appartenant à la catégorie des dispositifs médicaux 8)http://ansm.sante.fr/Produits-de-sante/Dispositifs-medicaux et thèse médicale page 15 à 20.
Il constitue à ce titre un produit de santé 9)Article L5311-1 du CSP: [http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=709C063FB92C2828499C35F48482BF62.tpdjo06v_1?idArticle=LEGIARTI000025104251&cidTexte=LEGITEXT000006072665&categorieLien=id&dateTexte=20010302

Comme un médicament, sa promotion ou tout simplement la communication publique et la médiatisation de sa seule présentation est soumise à l’article 4113-13 du Code de la Santé Publique, celui pour lequel le Formindep s’est déjà tant battu pour sa publication et son application. Un professionnel de santé doit déclarer publiquement les liens d’intérêts qu’il est susceptible d’entretenir avec le fabricant d’un produit de santé. Ces liens deviennent des conflits quand il perçoit du fabricant des rémunérations ou des avantages de toute nature qui pourraient l’inciter à prescrire ou utiliser le produit. J’ai donc demandé aux radiologues qui m’avaient envoyé cette publicité de me rassurer en me déclarant leurs conflits d’intérêts potentiels avec le fabricant de ce produit de santé particulier (lire la lettre publiée sur www.voixmédicales.fr). J’attends toujours leur réponse. Mon courrier n’a pas su visiblement déclencher les mêmes colères que les miennes. Tout ce qui est caché est biaisé et suspect de liens d’intérêts autres que l’intérêt primaire affiché, répète-t-on souvent au Formindep. Me cacherait-on quelque chose ? La revue Prescrire© m’a appris à me méfier des produits de santé insuffisamment renseignés par son fabricant. Elle m’a appris aussi à les prescrire en DCI (dénomination commune internationale) pour savoir de quoi je parle et éviter de me mettre en conflit d’intérêt avec le producteur du médicament que je prescris. Le Formindep m’a appris en plus que ce conflit crée un risque sanitaire, autrement dit que ce conflit peut mettre en danger la santé des personnes que je soigne. Loin de tous liens d’intérêts suspects (voir ma dpi ici), il m’arrive donc d‘écrire sur mes ordonnances « mammographie » ou « mammographie de dépistage ». Je n’ai par contre jamais demander une « mammographie numérique à rayonnement microdosé » ou pire « mammographie par MicroDose Sectra© ». _ Quand un radiologue me parle de « mammographe MicroDose Sectra© », je suis donc en droit, ainsi que la femme qui subira cet examen, de lui demander quels sont ses conflits d’intérêts éventuels avec son fournisseurs de matériel. L’examen mammographique fait par ailleurs déjà l’objet de la promotion officielle d’un programme de santé publique. Tous les radiologues agréés par ce programme ont une garantie de travail. Comment dois-je interpréter la promotion supplémentaire très privée de leurs matériels avec l’envoi de la plaquette d’information de leur fournisseur? Souci d’information ? Opportunisme ? _ Quels liens entretiennent-ils avec le fournisseur qui propose sur son site, à travers une autre plaquette dédiée aux radiologues, d’ «Améliorez votre compétitivité grâce au marketing autour du MicroDose… Notre campagne marketing autour du MicroDose comprend … un module d’inauguration impressionnant avec communiqués de presse et publicités. Laissez-nous vous aider à faire connaître votre cabinet !» 10)http://www.numerix-radiologie.com/NEW_MicroDose%20brochure%202010_French_1.pdf page 4. Marketing, publicité, voilà de drôles de tâches qui viennent souiller la prise en charge d’un soin. Quand je discuterai avec une patiente de l’intérêt de réaliser une nouvelle mammographie, quelle lessive me faudra-t-il pour blanchir le doute que nous aurons sur l’objectivité de l’interprétation de l’examen fait à partir d’un appareil promu et vendu comme une machine à laver à un médecin dans des conditions inconnues?

Lessive sur les conflits d’intérêts …

Ce qui est connu, c’est le coût d’une mammographie remboursée intégralement par l’assurance maladie dans le cadre du dépistage organisé. Ce coût est évalué de manière conventionnelle pour tenir compte entre autres du prix des outils nécessaires et du temps passé à réaliser l’acte et à s’informer ou se former pour en acquérir la compétence11)Les tarifs émanent d’une convention entre assurance maladie, corps médical et pouvoir public et «doivent concilier des intérêts a priori divergents, ceux de l’exercice libéral et ceux de la socialisation des risques» – http://lmm.univ-lyon1.fr/internat/download/item13b.doc. Ce coût est évalué a priori hors de tout compte de ristournes éventuelles ou de petits intérêts secondaires non publiés qui peuvent se cacher derrière un «marketing» organisé 12)Quand je réalise une suture, ma rémunération est conventionnelle. Je suis payé sur la base d’un travail défini par le temps que j’y consacre et le matériel qui me coûte pour le réaliser. Je n’ai pas le droit pour autant de faire de la publicité pour le matériel jetable et stérile que j’utilise. J’ai encore moins le droit de développer cette compétence en profitant du support publicitaire que me propose mon fournisseur. Je n’ai enfin pas le droit de me faire payer sur la quantité du matériel qui ne m’aura rien coûté si j’ai bénéficié de faveurs du fournisseur..

Ce qui est connu aussi, c’est le risque de santé que peut faire courir un soignant à la personne qu’il soigne. Le risque sanitaire du dépistage organisé du cancer du sein est par exemple de plus en plus connu 13)Lire l’interview de P.GØTZSCHE sur les nouvelles références sur le dépistage du cancer du sein. Mais un risque sanitaire est d’autant plus important qu’il existe des conflits d’intérêts. Puis-je me fier complètement à l’interprétation de l’examen que me transmettent les radiologues qui profitent à la fois des largesses de leur fournisseur de matériel et des avantages de l’organisation du dépistage organisé ?
Quand ils décident de réaliser de nouveaux examens pour pallier l’incertitude de leur lecture mammographique 14)Lire l’article La martingale du dépistage, les radiologues sont-ils vraiment indépendants de tout autre intérêt que la santé de la personne qu’ils examinent ? Quand la femme assise en face de moi me montre nerveusement des résultats qui risquent de la faire basculer, à un millimètre près ou une calcification près 15)Lire la lettre au médecin conseil qui témoigne d’une expérience vécue, d’un état de bien portante à celui de patiente cancéreuse, que dois-je penser ?

Que ces radiologues fassent la promotion de leur mammographe et ne déclarent pas spontanément, encore moins à ma demande, les conflits d’intérêts éventuels qui les lient au fabricant de ce produit, m’est insupportable, quelle que soit l’opinion que je puisse avoir sur ce dépistage. C’est insupportable parce que j’y vois finalement plus d’intérêts commerciaux que sanitaires.
Quelle publicité supplémentaire vont-ils m’envoyer quand l’octobre rose prochain pointera son nez pour la grande braderie des sponsors du cancer du sein 16)http://www.cancerdusein.org?

Pour me protéger et protéger mes patients d’influences susceptibles de nuire au soin que je leur apporte, j’ai l’habitude de rester très critique avec les avis influencés de confrères en manque de transparence. J’ai donc décidé de ne pas me fier à ces radiologues dans le cadre de leurs interprétations mammographiques. Chaque fois que je recevrai un résultat en provenance de ce cabinet ou d’un autre qui n’affichera pas spontanément ses liens d’intérêts avec le matériel qu’il utilise, je partagerai ce doute de fiabilité avec toutes les femmes otages inconscientes ou adhérentes passives de ce dépistage organisé.

Partager ce doute, c’est décider ensemble de rejeter ou non un examen influencé par des intérêts autres que sanitaires.
A nous médecins de proposer aux femmes un radiologue indépendant pour leurs prochains examens si elles souhaitent poursuivre le dépistage.
A vous, patientes, de repérer et questionner les radiologues qui devraient garantir l’indépendance de leur interprétation dans une déclaration publique des intérêts commerciaux qu’ils pourraient avoir avec un producteur de produits ou de dispositifs de santé en lien avec ce dépistage.

Dites moi, des radiologues indépendants, cela doit bien exister, non?

Thierry GOURGUES

References   [ + ]

1. Lire le cahier des charges des médecins radiologues impliqués dans le dépistage organisé du cancer du sein en ligne par ici ou au format pdf par là
2. Une mammographie était jusqu’à ces dernières années une photographie lue directement par l’œil humain à travers un film éclairé comme une diapositive : quand un radiologue voyait une toute petite calcification sur cette photo, il s’agissait de sa propre interprétation. La technique numérique permet maintenant d’obtenir une photographie qui est d’abord lue par un ordinateur qui la transforme en millions de petits points (pixel) : le radiologue voit d’abord une addition de pixels avant de voir une microcalcification
3. Lire le rapport de la HAS sur la place de la mammographie numérique dans le dépistage organisé du cancer du sein et son argumentaire page 53.
4. Arrêté du 24 janvier 2008 portant introduction de la mammographie numérique dans le programme de dépistage organisé du cancer du sein. (Journal Officiel 2008;6 février(30):2211.
5. Page 55 de l’argumentaire note 2
6. Page 54 de l’argumentaire note 2
7. http://www.klekoon.com/JOCE/joue-appel-offre-fourniture-livraison-installation-formation-mise-service-maintenance-mammographe-2356459.htm
8. http://ansm.sante.fr/Produits-de-sante/Dispositifs-medicaux et thèse médicale page 15 à 20
9. Article L5311-1 du CSP: [http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=709C063FB92C2828499C35F48482BF62.tpdjo06v_1?idArticle=LEGIARTI000025104251&cidTexte=LEGITEXT000006072665&categorieLien=id&dateTexte=20010302
10. http://www.numerix-radiologie.com/NEW_MicroDose%20brochure%202010_French_1.pdf page 4
11. Les tarifs émanent d’une convention entre assurance maladie, corps médical et pouvoir public et «doivent concilier des intérêts a priori divergents, ceux de l’exercice libéral et ceux de la socialisation des risques» – http://lmm.univ-lyon1.fr/internat/download/item13b.doc
12. Quand je réalise une suture, ma rémunération est conventionnelle. Je suis payé sur la base d’un travail défini par le temps que j’y consacre et le matériel qui me coûte pour le réaliser. Je n’ai pas le droit pour autant de faire de la publicité pour le matériel jetable et stérile que j’utilise. J’ai encore moins le droit de développer cette compétence en profitant du support publicitaire que me propose mon fournisseur. Je n’ai enfin pas le droit de me faire payer sur la quantité du matériel qui ne m’aura rien coûté si j’ai bénéficié de faveurs du fournisseur.
13. Lire l’interview de P.GØTZSCHE sur les nouvelles références sur le dépistage du cancer du sein
14. Lire l’article La martingale du dépistage
15. Lire la lettre au médecin conseil qui témoigne d’une expérience vécue
16. http://www.cancerdusein.org